תבור 15-06-2001

האגודה הישראלית למצנחי רחיפה

הטייס הראשי, ועדת הבטיחות וההדרכה

דו"ח תאונת שי ליבנה 15.6.2001

כטייס הראשי של האגודה, וכמתחייב במקרי תאונות בעלות תוצאות שכאלו, פניתי למספר מדריכים בכירים על מנת לבצע את התחקיר הנדרש לצורך פרסום המסקנות.

איתי לנואל נענה ברצון לפנייתי ודו"ח זה מבוסס בעיקרו על הדו"ח שהעביר ב- 28.12.01.

רקע:

ב- 15.06.01 בשעה 10:30 לערך, לאחר המראה מהעמדה המערבית של הר התבור, ארעה תאונת רחיפה בה נפצע חבר האגודה שי ליבנה ופונה באמבולנס מד"א.

שי, שלאחר התאונה טופל בבית לוינשטיין, שוחרר לביתו ונמצא עד היום בתהליך השיקום. תחקיר זה בא לנסות להאיר על הסיבות לאירוע, ועל התנאים שגרמו לתאונה, באמצעות ניתוח והערכת הנתונים השונים שנאספו מעדי הראיה שהיו, הן בעמדה והן באויר ועקבו אחר התרחשותו.

בנוסף, נלקחו בחשבון נתוני מז"א בשעת האירוע, נתוני המצנח ומאפייניו הייחודים של הר התבור.

כל הדיווחים והעדויות מרוכזים בתיק התאונה המצוי במשרד האגודה.

תחקיר זה מתייחס לפן המקצועי בלבד של העיסוק ברחיפה.

הטייס:

שי ליבנה, בן 48, טס במצנחי רחיפה מזה 6 שנים ובעיקר בהרים. בעל דרגה 3. וטס בקביעות כ- 5 טיסות חודשיות לפחות.

בעבר טס עם מצנח Paratech 40p ועם ProDesign ProFeel. את ה- Target, רכש כשנה קודם לתאונה וצבר עמו ניסיון טיסה מצטבר של כ- 100 שעות לרבות קורס מצבי חירום.

הציוד:

החופה: ProDesign Target 42 המיועדת לטווח משקל של 110 - 85 ק"ג. על פי דיווחו של הטייס הוא נמצא בתוך תחום המשקל המוגדר על פי היצרן ובחלקו התחתון.

הרתמה: Woody Wally בעלת הגנת לוח קבלר בלבד.

קסדה: קסדה סגורה וייעודית למצנחי רחיפה.

נעליים: נעליים גבוהות הנמצאות בשימוש בספורט מצנחי הרחיפה.

ואריו: לא היה.

מכשיר קשר: היה מכשיר קשר תקין ובמצב פתוח.

מז"א:

כוון הרוח במהלך אותו הבוקר הייה דרום מערבי ועוצמתה הייתה ערה. בסביבות השעה 09:00 עברה עוצמתה את ה- 30 קמ"ש, אך בהמשך ירדה לסביבות, 18 עם משבים עד 25.

התרמיקות היו צרות ואלימות ולא אפשרו צבירת גובה של מעבר לגובהה של פסגת ההר.

חלון הזמן להמראות היה צר, אך איפשר המראות בטוחות ובאופן עצמאי.

תאור הארוע:

בסביבות השעה 10:00 החלה עוצמת הרוח לרדת אל תוך תחום מעטפת ההמראה (מכס. 30 קמ"ש) ואנשים החלו להמריא, כאשר רובם עושים זאת ללא עזרה.

אלה שהמריאו לא נתקלו בבעיות חדירה ואף היה מצנח שהמריא עם קשר גדול במיתריו האחוריים, שטס על סף ההזדקרות, אך חדר מערבה ודרומה וירד לנחיתה.

לפני ששי המריא עברה את עמדת ההמראה תרמיקה ומהירות המשב הגיעה לכ- 30 קמ"ש.

שי, שלא הרגיש מספיק בטוח ביכולתו להניף לבד, ביקש את עזרתו של מרחף אחר שיעגון אותו, אך לא ביצע עמו תאום הולם.

שי הניף הנפה אחורית בשיטה הרגילה, (B.S.R.L), ייצב את המצנח מעל ראשו והחבר שעגן אותו שחרר את אחיזתו על מנת לאפשר לשי להסתובב.

שי, עזב את הברקסים מידיו על מנת להסתובב, ולפתע נתלש מעלה לאויר כשגבו עדיין פונה לכוון הטיסה.

המצנח, שהחל לבצע פנייה איטית ימינה, החל גם להיסחף במהירות צפונה.

לאחר כ- 10 - 8 שניות הצליח שי לסובב את עצמו, לאחוז בברקסים ולהפנות את המצנח אל הרוח.

בשלב זה טס שי בצדו הצפוני של ההר מעבר לשלוחה המערבית/צפון מערבית ללא יכולת לחדור ולחזור לצלע אזור ההמראה.

גובהו היה כגובה העמדה ומיקומו האופקי היה בין העמדה לבין צומת שער העלייה להר.

שי, שהבין שעליו לוותר ולגשת לנחיתה, הפנה את המצנח צפונה וחשב על שתי אפשרויות לנחיתה.

האחת, משטח הכורכר שבצומת שער העלייה להר, והשנייה והיותר מרוחקת, משטח החנייה של האוטובוסים באזור האירוח הבדואי.

מאחר וכל האזור אליו טס היה אזור מערבולות ה- Lee-Side, סבל שי ממספר קריסות. שי השתלט על כולן ללא שינוי בכוון טיסתו.

בשלב זה החל לצבור מעט גובה ולכן החליט לנסות ולחזור מערבה.

כשזיהה שאינו מצליח לחדור הפנה את המצנח בחזרה לכוון רחבת שער הכניסה לעליה לתבור, אך כשהגיע כמעט מעליה קיבל קריסה חריפה בצד שמאל של 80% - 70.

שי, שעל פי עדותו ניסה לאזן עם ברקס ימין, לא הצליח למנוע מהמצנח מלהתחיל בפנייה איטית שמאלה שלאחר כמחצית הסיבוב האיצה בחריפות.

בשלב זה איבד שי את הכרתו.

לא ידועה הסיבה המדויקת לכך, אך ניתן לשער שיתכן ואובדן ההכרה נגרם בעקבות העלייה בכוח הג'י (Black out) ויתכן כי מתגובה תת הכרתית טרם פגיעה פיסית ודאית לגוף.

במהלך הסיבוב השני של הספירלה נפתחה הקריסה כמעט לגמרי והמצנח האט מאוד את שקיעתו.

כששי חזר אל מתחת לחופה התרחשה הפגיעה בקרקע ושי הוטח לאויר, נפל ופגע שוב על צדו.

שי נפגע בעיקר באגן, ובעיקר בצדו הימני, אך שבר גם מספר צלעות בצד ימין.

אמבולנס מד"א שהוזנק די מיידית פינה את שי לבית חולים העמק שבעפולה.

מסקנות:

לא בוצעה למידה קפדנית להכרת התנהגות הרוח ולימוד פרקי הזמן העוברים בין שיאם של המשבים.

הטייס הוא האחראי לתדרך את החבר ממנו ביקש לעגון אותו ולהבהיר עמו באופן מדויק את כל הדברים הבסיסיים הנדרשים במצב זה, דהיינו: היכן לעגון, סוג ההנפה, כוון הסיבוב, זמן השחרור וכיצד לסייע בהמראה (מפורט בפרק 4.4 שבספר העזר המבצעי).

במקרה של קריסה, ולא משנה מה גודלה, יש תמיד לשמור כוון על ידי משיכת הברקס הנגדי.

יש מקום להניח שלו ניסה שי לשמור כוון באופן יותר אגרסיבי בקריסה האחרונה, לא היה נכנס המצנח לצלילה הספירלית ושי יכול היה להמשיך ולתפעל אותו.

עוד ניתן להניח, שרתמה מודרנית, המצוידת בהגנות רבות יותר, הייתה עשויה להקטין את הנזק לגופו של הטייס.

לקחים:

אם אינך מרגיש שאתה מסוגל להניף בכוחות עצמך, ו/או אם יש לך ספקות בקשר לכך - אל תניף.

באתרי הגובה הפעילים, כדוגמת הר התבור, ובמיוחד בשיאה של העונה, יש לבצע למידה מדויקת להכרת התנהגותה של הרוח וזאת על ידי מדידת משך הזמן הממוצע העובר בין שיאם של המשבים, את משך הזמן הממוצע שהרוח מנשבת בעוצמתה הנמוכה ואת משך הזמן הממוצע שאורך שיאו של המשב.

מוטב להכיר שיטות הנפה הפוכות נוספות על "הרגילה" (B.S.R.L.), כאלו שאינן מצריכות עזיבת הברקסים על מנת להסתובב להמראה, כגון:

- ההנפה ההפוכה "המוצלבת"(C.B.R.L.)

- ההנפה "האוסטרלית"(Mitsos)

- ההנפה דרך צד אחד.

אם כבר החלטת כן לבקש עיגון בהנפה, ערוך תדרוך מסודר עם עוזרך וודא עמו שברורים לו כל הדברים שעליו לעשות, לרבות אלה שאסור לו לעשות.

מומלץ לקבוע הוראות קוליות כגון : "לבטל", "לסובב", "לעזוב" וכו'.

במקרה של היסחפות לאזור ה- Lee-Side, יש לנצל את הגובה על מנת להתרחק ככל האפשר מההר, אך במקרה שכזה, בו לא היה לטייס גובה ועוצמת הרוח הייתה ערה, רצוי היה להישאר צמוד לצלע המוסתרת - (הצפונית במקרה זה) ולהנמיך עד לנחיתה, ואפילו אם היה זה על העצים.

ההסבר לכך נעוץ בעובדה שכאשר נושבת רוח ערה, החלק הנמוך של צלע ההר, הנמצאת ב"צל" הרוח, יהיה רגוע יחסית כתוצאה מהסתרת הרוח.

אמנון האן,

טייס ראשי