להבים 11-04-2003

בעריכה
יש להוסיף תמונות מהתחקיר המקורי.

1 מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תאונה מס' 11-03 תאריך 11.4.03 סוג כלי טיס מצנח ממונע רגלי מקום האירוע להבים 2 מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח תאונה מס' 11-03 אירעה למצנח ממונע רגלי בתאריך 11.4.03 , בלהבים תקציר 5 עד 10 שניות לאחר ההמראה מגבעה יורדת באזור להבים, איבד המנוע כוח והמצנח החל להנמיך. הטייס פנה ימינה באופן חריף, על מנת להימנע מפגיעה בחוט תחום שבת. כתוצאה מכך המצנח אבד גובה ואסף מהירות עד שפגע בקרקע, 40 מטר מנקודת ההמראה ו 15- מטרים נמוך ממנה ומזרחה לה. הטייס נפצע קשה בראשו והמנוע ניזוק חיצונית. � חוט שבת תחילת הריחו 3 1. מידע עובדתי א. מהלך האירוע בבוקרו של אותו היום, בשעה 09:30 לערך, התקשר הטייס למספר חברים והציע להם להצטרף אליו. מאחר שאיש מהם לא יכול היה לבוא בשעה זו, קבעו איתו החברים . לשעה 16:00 הטייס פנה לחבר מהישוב אשר אינו עוסק ברחיפה, אך מלווה אותו באופן קבוע, אך הנ"ל לא יכול היה גם הוא להצטרף. הטייס פנה לחבר אחר (להלן: "עד הראיה") והסביר לו שעל-פי הנהלים אסור לו להמריא לבד, ואם יש באפשרותו להצטרף אליו. מפאת קוצר הזמן של עד הראיה, הקציב לו האחרון 10 דקות. הטייס הסכים וטען כי זמן זה יספיק לו להתארגנות והמראה. הטייס ועד הראיה ניגשו לאתר ההמראה בשעה 11:15 בערך, ומצאו בו רוח צפון מזרחית (כיוון 040 ), של 20 קמ"ש (בערך). לטענת עד הראיה, שאינו עוסק ברחיפה, הרוח הייתה יציבה ולא משבית (נתון זה נכון היה לכל הארץ, באותו היום, עקב יציבות האטמוספירה באותו היום). הטייס סדר את המצנח והמנוע על גבו, ללא חימום מסודר של המנוע על הרכב/קרקע, וניסה להניע את המנוע - המנוע הניע רק לאחר מס' ניסיונות. לאחר ההתנעה, מבלי להריץ מעט את המנוע, החל הטייס בהמראה. הטייס הניף את המצנח וביצע ריצת המראה תקינה. לאחר שבעה שמונה צעדים ניתק הטייס לתוך הרוח, תוך כדי טיסה ישרה כשהוא שומר גובה (הגבעה יורדת), ואולי אף נוסק קלות ( 2-3 מטרים). מהירותו הקרקעית בשלב זה הייתה בסביבות 10 קמ"ש, עקב רוח אף של כ 20- קמ"ש. מספר שניות לאחר ההמראה שמעו עדי ראיה ושמיעה כי המנוע החל מגמגם ויתכן אף שכבה. הטייס ניסה , ככל הנראה, לבצע נוהל נחיתת חירום שהכיר ותוך כדי כך שניסה להימנע מפגיעה בחוט שבת, ביצע פניה ימנית חדה מידי, במהלכה נכנס לתחילת צלילה ספירלית מהירה, כשהמצנח פנימי והוא חיצוני לסיבוב, ובמהירות גבוהה - מה שגרם לאיבוד גובה מהיר ופגיעה בקרקע ללא מרווח גובה להיחלצות. הטייס פגע בקרקע על צידו הימני, כשמסגרת המנוע פוגעת בקרקע ראשונה. כתוצאה מכך התהפך הטייס ופרצופו נחבט בקרקע והוא התהפך שמאלה. לאחר שנעלם המצנח מעיניו של עד הראיה הוא חיכה מספר שניות, וכשלא הופיע המצנח שנית, רץ העד מזרחה וראה את הטייס שוכב על הרצפה כשפניו בקרקע וגופו והמנוע נשענים על צד שמאל. עד הראיה חש לטייס, הפכו, בדק נשימה והזעיק אמבולנס. רופאת הישוב הגיעה ראשונה, לאחר 10 דקות, ולאחר מכן פונה הטייס באמבולנס למרכז רפואי סורוקה. 4 ב. פגיעות בנפש הטייס סבל משבר בגולגולת ובארובת העין. נגרמו לו מספר דימומים במוח, אשר טופלו בניתוח. את עוצמת הנזק המוחי לא ניתן לאמוד בינתיים. הטייס אינו זוכר התאונה. ג. נזק לציוד מנוע- שבירה של הפרופלור, שברים ועיקומים רציניים למסגרת. מצנח- לאחר בדיקה שטחית של המצנח, לא נמצא בו כל פגם. ד. מידע אישי – טייס . טייס צעיר בן 27 . סיים קורס דרגה 1 בתאריך: 11/3/2001 . קורס מצבי חירום: 19/7/2002 . קורס מנוע: 6/8/2002 עפ"י עדויות צבר הטייס, בין שיעור לשיעור בבית, כ - 20 שעות אימוני הנפות וכ - 20 שעות טיסה). סה"כ שעות מנוע לאחר הקורס +50 שעות (כולן על המנוע הישן). 5 ה. מידע על כלי הטיס והציוד .95 gold מדגם .fly products מנוע חדש מתוצרת סה"כ שעות עבודה - 40 דק'. בן 120 שעות (אחריות יצרן עד 300 שעות). APCO – FIESTA S מצנח קסדת חצי, קסדת קשר (בעלת אוזניות ומיקרופון). לאחר שפורק מהמסגרת העקומה הסתבר שאפילו בסיס/תושבת המנוע מעוותת. המנוע הורכב על בסיס חדש/תקין, והורכב מדחף חדש. המנוע הניע בניסיון ראשון, ללא כל בעיה או גמגום. נבדקה עליה בסל"ד לכוח מלא כדקה לאחר התנעה – המנוע הגיב כראוי וללא כל בעיה. ו. תיאור אתר ההמראה גבעה בגובה של 15 מטרים, בעלת מדרון מתון לכיוון צפון. � מסביב לגבעה וגם עליה, מכיוון מערב, קווי מתח גבוה. � מצפון לגבעה (מתחתיה) וממערב לה עמודי תחום שבת (חוט מתוח בין � העמודים). בצד מזרח של הגבעה חצובה דרך, בעומק של 15 מטרים. (נקודת הפגיעה � בקרקע על דרך זו). תכסית הגבעה נקייה ממכשולים וממהמורות (עשביה דקה בגובה 5 ס"מ). � 6 2. ניתוח חומר החקירה א. תקלת מנוע הטייס היה להוט לנסות את המנוע החדש. כל שעות הרחיפה הקודמות של הטייס התבצעו על מנוע בעל נקודת תליה נמוכה בכ- 30 ס"מ מהמנוע בו ארעה התאונה. על המנוע הנ"ל טס הטייס כ 40- דקות, בנוכחות יבואן המנוע, בזמן קבלת המנוע. היבואן העיר לטייס על שימוש עודף בברקסים, בשל נקודת התליה, הגבוהה יותר. הטייס קיבל את ההערה ותפעל את המצנח בהתאם בצורה יפה מאוד. באותו ערב התקשר הטייס למדריכו, לספר לו שיש לו צורך בהארכת מיתרי הברקס, עקב המעבר למנוע החדש - הטייס קיבל ממדריכו הסבר טלפוני פשוט כיצד לבצע זאת. לאחר בדיקת הציוד, ניתן לקבוע בוודאות שהטייס לא שינה דבר באורכי מיתרי הברקס. הטייס לא חימם את המנוע כראוי, כתוצאה מדוחק הזמן ( 10 דקות שהוקצבו לו ע"י עד הראיה). נהוג לחמם מנוע זה כ 5- דקות טרם ההמראה ולבדוק העדר גמגומים, בהעלאת סל"ד למקסימום כוח. עפ"י עדותו של עד הראיה, המנוע גמגם. ב. הנדסת אנוש במנועו הישן של הטייס נמצא מתג הדימום בגב ידית המצערת, ולשם דימום יש לדוחפו כלפי מעלה. במנוע החדש נמצא לחצן הדימום על ידית המצערת בחלקה העליון. לחצן הדימום החדש מדומם את המנוע בכל לחיצה קלה עליו. יתכן שברגע הניתוק או שניות לאחריו, דומם הטייס את המנוע בטעות כתוצאה מטעות אצבע, עקב שינוי מיקום לחצן הדימום. ג. תנאי הסביבה הטייס היה מודע לעמודי תחום שבת אשר נכנסים לנתיב הטיסה. עפ"י עדותו של חברו, ביטל הטייס בעבר מס' המראות, עקב אי יכולת לעבור מעליהם. ניתן להמריא מאותה גבעה עד כדי 80 מטרים דרומה. (לצרכי ניתוק ברוח של 20 קמ"ש יש צורך בלא יותר מ - 20 מטר). הטייס בחר נקודת המראה בתחילת המדרון, מתוך ידיעה שהמנוע חזק יותר ממנוע ישן, ומכך הניח שהנסיקה תהיה מהירה יותר, כמו כן תהיה התקדמותו איטית יותר כתוצאה מרוח אף משמעותית. 7 המרחק מעמודי תחום השבת קטן מידי ואינו מאפשר המראה מסודרת. במקרה של תקלה השטח בקדמת הגבעה (צפון) אינו מאפשר נחיתה חופשית, ואף עלול להיות מעורבל במקרה של רוח. אתר ההמראה שנבחר ע"י הטייס בעייתי, מסוכן וזרוע מכשולים בכיוון ההמראה (צפון). במקרה של המראה כושלת או ביטול מאוחר, יכולת התמרון במקום קטנה עד בלתי אפשרית (תלוי במיקום הניסיון לבטל). לאחר איבוד כוח מנוע ניסה הטייס כנראה לבצע נוהל נחיתת חירום אותו הכיר. מכיוון שנקודות התליה במנוע החדש גבוהות יותר, גרמה משיכת הברקס "הרגילה" לפניה חריפה מידי - פניה חדה מאוד הכרוכה בשקיעה חריפה מאוד (תחילת כניסה לצלילה ספירלית), וללא מרווח גובה להיחלצות. 3. מסקנות ממצאים א. מנוע לא חומם כראוי, ולא נבדק רצף הפעלה לכוח מקסימלי. ב. המנוע החדש חזק בכ - 20% מהמנוע הקודם . ג. לטייס ניסיון מועט, של כ - 40 דקות, על מנוע זה. ד. ניסיון הטייס על המנוע כלל מס' המראות ונחיתות, לתרגול שינוי תפקוד הברקסים (כנדרש). ה. במנוע בו ארעה התאונה נקודות התליה גבוהות בכ - 30 ס"מ מנקודות התליה במנוע הקודם של הטייס. ו. למרות המודעות לצורך, לא האריך הטייס את מיתרי הברקס (מיתרי הניהוג) במצנחו. ז. במצערת החדשה לחצן הדימום מותקן בנקודה בעיתית ורגישה הגורמת בקלות יתרה לדימום אקראי. ח. ח . אתר ההמראה שנבחר בעייתי למקרה של שיבוש בהמראה ובלתי נוח לנחיתה חופשית. ט. הטייס פגע בקרקע כשהרוח בגבו, ובקצב שקיעה גבוה (מהירות קרקעית גבוהה, בסביבות 50 קמ"ש). הייתה מקטינה באופן משמעותי את הפגיעה ,( FULL FACE) י. חבישת קסדה מלאה בראש הטייס. 8 4. גורמי התאונה גורמים ישירים א. תאונה אישית צוות אויר של הטייס אשר התארגן לטיסה באופן לקוי, המריא עם מנוע קר ובתנאי סביבה לא מתאימים. ב. מקצוענות נמוכה והתייחסות לקויה לכללי הבטיחות. ג. ביצוע לקוי של פעולות החירום וכתוצאה מכך כניסה לצלילה ספירלית ללא מרווח גובה להיחלצות. גורמי רקע עקיפים ד. רמת פיקוח נמוכה ואכיפה חלקית מצד הגורמים הממלכתיים המתאימים. ה. העדרה של פונקצית בטיחות ייעודית, בעלת סמכויות, בתוך התאחדות המרחפים. ו. העדר חקיקה מתאימה לתחום פעילות ספורטיבי זה – סמכות מקצועית, תקנים ומגבלות. 5. המלצות (באמצעות מנהל התעופה האזרחית) א. לעגן תחום תעופה ספורטיבי זה בתקנות המתאימות. ב. להקנות להתאחדות המרחפים סמכויות הדרכה, הסמכה, בחינה ורישוי. ג. לקבוע כי לכל בעל כלי טיס יהיה ק. בטיחות ייעודי או שיהיה מקושר/מנוי על מפעיל אחר שיש לו קצין בטיחות שכזה. 6. החקירה בוצעה ע"י החוקרים איתי לנואל ואילן ארז, בהנחיית החוקר הראשי. הדוח נבדק ע"י החוקר הראשי, עו"ד יצחק רז (רזצ'יק) ואושר לפרסום. רז יצחק (רזצ'יק), עו"ד החוקר הראשי תאריך: 9.6.03