תבור 17-06-2006

בעריכה
יש להוסיף את התמונות מהדוח המקורי.

מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תאונה מס' 18-06 תאריך 17.6.06 סוג כלי טיס מצנח רחיפה מקום האירוע באתר התבור 2 מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תאונה מס' 18-06 אירעה למרחף עם מצנח רחיפה מסוג פרודיזיין בתאריך 17.6.06 , באתר התבור 1. תקציר האירוע בהמשך להנפה ולהמראה של המרחף, מהחלק הדרום מזרחי של העמדה בהר תבור, ולאחר שניתק מהקרקע נסחף המרחף לכיוון דרום מזרח (שמאלה מהעמדה), כאשר הוא עובר את העמדה מס' מטרים, נגרר ונחבט בסלע - כתוצאה מכך נפצע קשה. אתר התבור 3 2. מידע עובדתי א. המרחף כבן 59 , נשוי ואב לארבעה ילדים. תושב חיפה. מרחף כתשע שנים. . בעל דרגה 3 למד בבית הספר "אריבה מצנחי רחיפה". סיים קורס דרגה 1 בשנת 1997 , מס' . חודשים לאחר מכן דרגה 2 ובשנת 1999 דרגה 3 בעל ניסיון רב בטיסות בהרים ובטיסות רכס. נהג לרחף כמעט כל שבוע. לא ידוע על תאונות ו/או עבירות בטיחותיות קודמות אשר סכנו חיי אדם. המרחף היה בעל רישיון בר תוקף ובעל כיסוי ביטוחי מתאים, על פי נהלי האגודה, והינו מרחף העוסק בספורט זה על פי דין. ב. ציוד הרחיפה: הרתמה והקסדה הוכנסו לרכבו של המרחף לאחר התאונה, נבדקו וצולמו. החופה נאספה מתחנת משטרת עפולה ונבדקה. 1) הקסדה: קסדת רחיפה תקנית סגורה. בבדיקת הקסדה נתגלה כי בחלקה האחורי ימני ישנו שבר חדש, מבסיס הקסדה ועד למעלה, לכיוון מרכז קודקוד הקסדה. כל אזור השבר, בטווח של 5 עד 7 ס"מ, סדוק ושבור, שבבים של צבע ופיברגלס החומר, ממנו עשויה הקסדה, מתפוררים – דבר המעיד על שבר חדש. הסדקים בקסדה 4 2) הרתמה: רתמת רחיפה של פרודיזיין, בת ארבע שנים, עם הגנות מלאות, הכוללות: ספוג בלימה עבה לגב, משטח ישיבה מעץ עם ספוג, הגנות צד משני צדי הרתמה, מצנח רזרבי בצד ימין שגם הוא מהווה הגנת צד, רצועות כתף מרופדות. בבדיקה של הרתמה נמצאה רצועת כנף שמאל גזורה – נעשה ע"י מד"א במהלך החילוץ. במרכז הרתמה, בחלק של הגב, ישנו קרע קטן שנראה חדש (מכיוון שאין לו וסביבתו סיבים פרומים), אשר יכול לכאורה להעיד על קרע ישן, שהחל להיפרם. מאחר שסביבו ישנם סימני שפשוף של סלע גיר (הסלעים בתבור הם סלעי גיר), סביר כי הקרע והשפשופים נגרמו כתוצאה מחבטת התאונה. רתמת המרחף 3) החופה: חופה של פרודיזיין, דגם אפקט 38 , למשקלים עד 90 ק"ג. בת 4 שנים, עם 50 שעות טיסה. החופה נאספה מתחנת משטרת עפולה, נפרסה מיד עם קבלתה ונבדקה. בבדיקה לא נמצאו ממצאים היכולים להעיד כי כשל טכני, בחופה ו/או במיתרים גרמו לתאונה. 5 ג. עמדת הרחיפה בתבור: 1) העמדה נמצאת בחלקו המערבי של ההר ובגובה של 1,499 רגל מעל פני הים. 2) שטח העמדה כ – 2 דונם וגודלה הוא: 55 מטר רוחבה בבסיס התחתון, אורכה 45 מטר ורוחבה בחלק העליון כ – 32 מטר. 3) ישנו שיפוע של 15 מעלות מהקצה העליון למטה. 4) העמדה מיועדת לטיסה לבעלי דרגה 3 ומעלה בלבד. 5) מיועדת לטיסות ברוחות מערביות, עם רכיבים משתנים – רכיב צפוני או רכיב דרומי, עד 15 מעלות מכל כיוון, במגבלת רוח של 20 עד 25 קמ"ש. ישנה הנחייה לתת דגש ומשנה זהירות בביצוע ההמראות, עם רכיב צפוני ו/או דרומי – להמריא ממרכז העמדה לכיוון הרכיב. 6) מאז אישורה של העמדה בתבור היו במקום מספר רב של תאונות, חלק מהן נסתיימו במות המרחף. אזור הניתוק נקודת ההתרסקות 6 ד. השתלשלות האירוע: סמוך לשעה 11:15 הגיע המרחף לעמדת הרחיפה בהר התבור, פרס ציודו והתכונן לטיסה. נתוני מזג האוויר בעמדה, עפ"י מרחפים אחרים במקום: רוח מערבית – צפון מערבית , 15 עד 20 קמ"ש, משתנה, עם הרכיב הצפוני דומיננטי. המרחף כשל בהנפת המצנח, בין 3 ל - 4 פעמים, כנראה עקב הרכיב הצפוני של הרוח. בהנפה האחרונה, ברוח מערבית, עלה המצנח מעל לראשו והמרחף "רץ" קדימה וקודם שניתק מהקרקע, קפץ המרחף והתיישב ברתמה, כשהוא אוחז ונישען על הוויליניים – הדבר גרם לרתמה להיגרר על הקרקע ולהיסחף לכיוון דרום מזרח (לצד שמאל של העמדה). אותו זמן, עקב רכיב צפוני, בעוצמה של 20 קמ"ש לערך, ובעודו נע לכיוון קצה העמדה קרס החלק השמאלי של חופת המצנח, כאשר המרחף נסחף חזק לכיוון דרום מזרח. החופה "רצה", קדימה ולמטה, והמרחף נכנס, במרחק של כעשרה עד חמישה עשר מטרים מהעמדה למטה, בסלע – המרחף נגרר ונחבט בגזעי עצים קטועים ובאבנים, עד שנתקע בסלע, נחבט בו ונפצע באורח קשה. 4. ניתוח בניתוח חומר החקירה נבחנו גורמי התאונה הישירים, וכן היבטים עקיפים, וכללים יותר. א. סיבות התאונה 1) א. המרחף ניסה להניף את החופה מספר פעמים וכשל עקב רכיב הרוח הצפוני. ב. המרחף ניצל רכיב מערבי רגעי, קפץ והתיישב ברתמה, מוקדם מידי. ג. המרחף נאחז ברצועות הווילינים ונשען עליהם. ד. בהמראה חזר הרכיב הצפוני של הרוח וחופת המצנח קרסה בחלקה השמאלי. ה. המרחף לא נקט בפעולות חירום נכונות כדי למנוע את התאונה. 2) עפ"י העדויות, המרחף לא שלט טוב בהנפות, ולא דאג שאדם נוסף יסייע לו ויעגון אותו לפני ההמראה. המרחף קפץ והתיישב ברתמה מיד עם התייצבות החופה מעל לראש ולפני שצברה מהירות ועומס מלא. המרחף לא היה ער דיו לרכיב הצפוני שנכנס ולא ביצע שום תיקון, עם הברקסים, כדי להיות מול הרוח. המרחף נאחז ונשען על רצועות הווילינים, דבר שגרם לירידת לחץ בחופה ולתאוצה שלילית, שגררה את המרחף לכיוון הסלעים. המרחף לא נקט באמצעי בטיחות, למרות מודעותו לסכנה שבמשבי רוח צפוניים, באותן הנסיבות. 7 ב. מצב ענף מצנחי הרחיפה 10 טייסים מהם 3 מרחפים , 1) בתעופה האזרחית הישראלית נהרגו בשנים 2003-2006 במצנחי רחיפה רגילים. יצויין כי מספר הפצועים בענף הרחיפה הינו גדול ועל חלק מהפציעות גם לא דווח לנו. 2) במספר דוחות חקירה, מהשנים האחרונות, העלה החוקר הראשי את סוגיית הבטיחות בענף זה אשר מקבלת ביטוי, בין השאר, בנקודות הבאות: א) כמחצית מהמרחפים אינם מרושיינים ו/או אינם חברי האגודה, מתוך כך אינם פועלים עפ"י הכללים המחייבים של אגודת מצנחי הרחיפה. ב) ישנן סוגיות בטיחותיות, הן באשר לאחריות המקצועית של האגודה והן ביחס לתאונות החברים בה. סוגיות אלו לא נפתרו. ג) הרישוי, האכיפה והפיקוח על המרחפים, בענף ספורט זה, הינם מינוריים ולא נותנים איזשהו מענה יעיל, יחסית לצרכים. ד) תאונות רבות, כולל עם נפגעים, כלל אינן מדווחות לרשויות. ה) העבירות ברחיפה, כמו: חציית נתיבי טיסה של מטוסים מסחריים, ריחוף בלילה, רחיפה ללא ציוד בטיחותי תקני, רחיפה מאתרי המראה אסורים ו/או באזורים אסורים הפכו ל"מכה". ו) זלזול מופגן ברשויות הממלכתיות אשר אינן מהוות "איזשהו איום" על העבריינים בתחום ספורט זה. 3) במהלך החקירה נתבקש אחד מחברי האגודה שהיה עד ראיה לתאונה למסור עדות אך הוא סרב, בצורה בוטה ומופגנת, לשתף פעולה עם הגורם הממלכתי - שלא למול החוקר הראשי, התבטא כי הוא כועס על התעלמות רשות התעופה האזרחית מבעיות המרחפים. עובדה זו נמסרה למנהל הרשות. 4) ללא קשר לחקירה שלח יו"ר האגודה למצנחי רחיפה לשעבר לחוקר הראשי מכתב (מצוי בתיק החקירה), בו הוא מפרט את המצב העגום של ענף מצנחי הרחיפה, את אוזלת היד של הרשויות המופקדות על כך ואת הסיכון שבהמשך התופעות המפורטות במכתבו. 5) למען היושר המקצועי ראוי לציין כי למצב המתואר בסעיף זה יש תרומה להתהוותם של חלק מגורמי הרקע לתאונה זו, כמו לתאונות רבות אחרות. התוצאות העתידיות, אם יימשך מצב זה, תהיינה רק יותר ויותר קשות. 8 5. מסקנות א. התאונה מסווגת כאישית של המרחף אשר המריא בטכניקה לקויה וללא סיוע של משלח, בנתוני רוח משתנים, ותוך ביצוע פעולות חרום שגויות להיחלצות מהמצב. ב. ענף מצנחי הרחיפה מצוי בתנאים קשים וללא הסיוע, הפיקוח והאכיפה הנדרשים מהרשויות הממלכתיות המתאימות. כתוצאה מכך הסיכון לתאונות קשות הוא גבוה ובמגמת עלייה. 6. המלצות (למנהל רשות התעופה האזרחית) בהעדר יישום שורה ארוכה של המלצות מתיקי חקירה קודמים, מצא החוקר הראשי לנכון לציין שתי המלצות בלבד שמימושן בהקדם האפשרי אמור לשנות את המגמה השלילית בו מצוי הענף כיום. המלצה 1 לקיים דיון מקיף ואפילו בפורום מנכ"ל משרד התחבורה, על מנת להגדיר פעולות מניעה ניהוליות מיידיות, למיצוב ענף הרחיפה ולמתן מענה מקצועי לבעיות ולמפגעי הבטיחות המאותרים. אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.9.06 המלצה 2 לזרז את הטיפול בהצבת ממונה ייעודי לתחום הרחיפה ברשות התעופה האזרחית אשר ירכז את נושא הרישוי, החקירה, הפיקוח והאכיפה של תחום ספורטיבי זה. אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.10.06 7. החקירה בוצעה ע"י בוגר קורס חקירות, מר דורון דנן. דוח החקירה נבדק ואושר לפרסום ע"י החוקר הראשי. ב ב ר כ ה, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק) החוקר הראשי תאריך: 13 יולי 2006