נתניה 12-11-2008

מדינת ישראל

משרד התחבורה והבטיחות בדרכים

חקירת תאונות ותקריות אוויר

דוח חקירה בטיחותית

תיק תאונה מס' 44-08: היסחפות ברחיפה

לצורכי בטיחות בלבד

תאריך: 12.11.08

סוג כלי הטיס: מצנח רחיפה

מקום האירוע: הרכס בחוף נתניה

פתיח החוקר הראשי

התאונה הנדונה היא, לכאורה, עוד תאונה "רגילה" במגזר פעילות הספורט/אקסטרים של המרחפים בישראל, והיא מצטרפת לשורה של תאונות, בשנים האחרונות, שמרווח הזמן, בין האחת לבין רעותה, רק הולך ומתקצר.

בחקירה זו, מצאתי לנכון שלא להסתפק בחקירת התאונה עצמה, כיוון שסיבותיה פשוטות וידועות, עד כי ספק אם יש לה איזושהי עדיפות, בבחינת לחקור אותה ולא את קודמתה, אלא להתרכז דווקא בניתוח גורמי הרקע והנסיבות.

אין מחלוקת, כי מצב מגזר התעופה של מצנחי הרחיפה בארץ מצוי ברמה הבטיחותית הנמוכה ביותר מאז תחילת העיסוק בספורט זה. במצב הנוכחי ידוע על תאונה כמעט כל שבוע וזאת, בהעדר דיווח על תאונות ותקריות, כפי שמתחייב בחוק.

לא מפתיע, שבמצב אנרכי זה מעדיפים מרחפים רבים, כי המצב לא ישתנה, כיוון שאין הם משלמים דמי חברות באגודה, אין הם חוששים מהמשטרה או מכל גורם אכיפה ואין הם נדרשים לרשות התעופה האזרחית, כיוון שהם לומדים לרחף, ללא מחויבות לסילבוס או לבחינות רשמיות. במצב האמור יכול מרחף להדריך, להטיס עימו נוסע, לסכנו או אפילו לגרום לפציעתו וזאת מבלי שיש לו רישיון אישי, כל שכן שאין לו הסמכה כמדריך או כמטיס נוסעים.

הסיבה העיקרית להידרדרות המצב, לדרגת שפל שכזו, היא העדר מעורבות אפקטיבית מצד רשות התעופה האזרחית בכל הנעשה במגזר זה. תרבות העדר המעורבות מקורה בתפישה שגויה שאין זה תפקידה של רת"א לטפל ולהסדיר את פעילותו של המגזר עד כי התקבעה קונסטרוקציה משפטית אשר גרסה כי מצנחי הרחיפה אינם עונים להגדרה של כלי-טיס.

מזה מספר שנים, משרד החוקר הראשי מתריע מפני הידרדרות המצב ומצביע על החקיקה הארכאית, החסרה והבלתי מתעדכנת, כגורם מוביל של החידלון וחוסר המעש, שפשו בכל הקשור למציאת פתרונות מקוריים ויצירתיים לטיפול במצב, על אף מצב החקיקה המגביל.

אל לו לקורא להבין, כי מדובר בתקלה מקומית, בפעילות הרחבה לה נדרשת רשות התעופה האזרחית.

המצב המתואר לגבי מגזר זה הוא בבואה מייצגת של אופן הטיפול של רת"א, כידו הארוכה של משרד התחבורה, גם במגזרי תעופה אחרים, או בעולמות התוכן הקשורים בהם.

על מנת לשפר את מצב הבטיחות של התעופה בישראל בכלל ובמגזר הרחיפה בפרט, חובה ש"הראש" יעבור בדק בית, מקיף ויסודי, בכל הקשור לייעודו, מדיניותו, מבנהו הארגוני, תפישת החקיקה התעופתית, חלוקת המשימות והמוסריות המקצועית בקבלת ההחלטות. כל אלה צריכים להתבצע תחת הבטחת הירתמותם של המובילים בענף התעופה לדחוף, לסייע, לייעץ ולקחת חלק פעיל במשימה הממלכתית הקשה. בלי פעילות משולבת כזו, צפוי המשך תופעת הניכור, ההולכת וגדלה, בין רת"א לבין חלק ממגזרי התעופה וה"שטח".

מאחר שהתעופה האזרחית של ישראל מצויה לאחרונה תחת עיניהן הבוחנות, של רשויות בין לאומיות ( IATA,FAA,ICAO )עד כדי חשש לפגיעה בדרוג התעופה של ישראל וכיוון שאני מזהה, , מובילות מזה מספר שנים, כי מודל החקיקה התעופתית בישראל הוא לא רק שגוי בעיקרו, אלא שהוא אחת הסיבות העיקריות למצבה העגום של התעופה האזרחית בישראל בכלל ובטיחותה בפרט, אנסה בדוח זה להציג את עיקרי הבעיה, הגם שאין קשר ספציפי מיוחד, יותר מאשר לתאונות אחרות, לבחירת דוח החקירה שלהלן לדון בתחום זה.

בשלב זה אביע את העמדה, כי יש להפריד, בין התקינה התעופתית-"דיונית", אותה ניתן לבצע, פחות או יותר, במתכונת הנוכחית, באמצעות הלשכה המשפטית של משרד התחבורה ויועציה, לבין התקינה התעופתית-מקצועית, אותה חובה לבצע עפ"י עקרונות ותקנות, של שתוף פעולה בין הגופים התעופתיים המרכזיים במשק, באמצעות רשות התעופה האזרחית וללא צורך להעבירה לאישור ועדות הכנסת, כפי שמתבצע היום.

ניסיתי, פעמים לא מעטות, כמו בסוגיות מהותיות נוספות, להביא לדיון את סוגית מודל החקיקה התעופתית - למרות הבטחות שניתנו ... לא התקדמנו, אפילו לא לקביעת מועד לדיון.

למיטב הבנתי, רק צעד תכליתי ובלתי מהוסס, בכיוון זה, יביא משך הזמן לצמצום הפער האדיר, בין החקיקה התעופתית הנדרשת לבין זו שקיימת היום. פעולה כזו אמורה להחיש את השגת היעד של הסדרת התעופה תוך שמירה על רמת הבטיחות הנדרשת.

באשר לתאונה הנחקרת. ברור כי עיקרה של האחריות הישירה לתאונה מצויה במגרשה של המרחפת, מהסיבות שיפורטו בדוח החקירה המובא להלן, אלא שראוי, כי מקבלי ההחלטות במשרד התחבורה וברשות התעופה האזרחית, כמו גם אצל אוכלוסיית המרחפים ובעיקר לותיקים ולמנוסים שביניהם, יפנימו, כי זו תאונה אקראית, של מערכת שאיבדה כיוון וכללי משחק מחייבים. האופוריה שיש לחלק גדול מהמרחפים, בתוך החלל העצום של העדר חקיקה ואכיפה, תתחלף מהר מאוד בתחושת אין אונים כנגד שיעור התאונות האישיות בכלל, וחס וחלילה אם תתרחש תאונה בין מרחף לבין מטוס נוסעים.

לפני כ – 4 חודשים, ב – 29 ביולי, ארעה בגעש תאונת רחיפה, בטנדם, בסופה נהרג המרחף. הנוסעת שהייתה עימו נפצעה – דוח החקירה יפורסם בימים הקרובים. לפני שבוע הייתה תאונת רחיפה בגלבוע והמרחף נפצע – לאחר בדיקה ראשונית החלטתי שלא לחקור, בין השאר, כיוון שביניהן אירעו 15 תאונות רחיפה, חלקן עם פצועים, אשר כלל לא דווחו.

במצב הנוכחי של ענף הרחיפה, רק טיפול כירורגי שורשי הוא בר סיכוי להציל את החולה. על מנת למנוע תאונות בעתיד חובה לטפל בכל מגזר המרחפים, לא כאוכלוסיה עבריינית שפרקה כל עול, אלא כאוכלוסיה שמסיבות שונות, לאורך שנים, פעילותה לא הוסדרה בחוק ולא במסגרת שפעלה בהאצלת סמכות תקפה.

עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)

החוקר הראשי

משרד החוקר הראשי.

1. תקציר האירוע

שגיאה ביצירת תמונה ממוזערת: קובץ חסר

אתר התאונה מתוך GoogleEarth.

ברחיפה, מאתר הרכס שבחוף נתניה, לאחר שריחפה כ – 600 מטרים צפונה, החלה המרחפת להיסחף פנימה, מזרחה, כנגד ניסיונותיה להישאר לאורך הרכס. המרחפת ניסתה לנחות, באזור תחנת הדלק, נפלה מגובה 3 מטרים לערך ונפצעה באורח בינוני – צוות מד"א פינה אותה לבית החולים בלינסון.

2. מידע עובדתי

א. השתלשלות האירועים

1) ביום חמישי אחה"צ, בתאריך 13.11.08 , בשעה 14:30 לערך, התייצבה המרחפת באתר הצוק אשר ליד הים, באזור דרום נתניה.

2) המרחפת יצאה כנוסעת, לארבע טיסות של כ 10 דקות כל אחת, עם שניים ממטיסי הנוסעים, שתי טיסות עם כל אחד, כשבסיום כל טיסה הם נוחתים חזרה באתר ההמראה.

3) לאחר הנחיתה הרביעית, לבשה המרחפת את הרתמה שלה ואת קסדתה, וחיברה את הרתמה לחופה שהתכוונה לרכוש ממרחף אחר.

4) באותו הזמן ריחפו באתר מספר מצנחי רחיפה. בשל הרוח החזקה ייעצו חברים מנוסים למתחילים, ביניהם המרחפת האמורה, שלא לעלות לאוויר.

5) בעל המצנח, שעמד למכור לה אותו, דיבר עם המרחפת על הרוח החזקה והביע את הסתייגותו מכוונתה להמריא - לאחר מכן המריא עם מצנח אחר, מהיר יותר.

6) למרות כל האזהרות החליטה המרחפת להמריא.

7) בשלב הנפת החופה, כדבר שבשגרה ברוח חזקה, עזרו למרחפת חברים שהיו בשטח (גם כאלה שייעצו לה לא להמריא) בפעולה הנקראת "עיגון", בכך שאחזו ברתמתה ומנעו ממנה להיסחף אחורה מזרחה תוך כדי תהליך ההנפה. לאחר ההנפה המריאה לתוך הרוח המערבית החזקה והחלה לטוס צפונה, לאורך הרכס.

8) תוך זמן קצר התחזקה הסחיפה ולדברי החברים המנוסים, שהיו במקום, המשבים הגיעו למהירויות שמעל 40-35 קמ"ש. בהיות המרחפת בגובה של כ- 25 מ' מעל הרכס, סחפה –הרוח החזקה את המרחפת פנימה, מזרחה ומעלה. המרחפת הבינה שהיא בבעיה, ונקטה בפעולה של "קיפול טיפים"- היינו קיפול קצות הכנפיים. משהבינה שמצבה אינו משתפר ואף מחמיר, פתחה המרחפת את הטיפים ואח"כ דרכה על ה- Speed System. הדבר לא הועיל.

9) המרחפת נסחפה לאזור תחנת הדלק והבינה שאם לא תנקוט פעולה היא תתנגש בגגה של תחנת הדלק בסחיפה לאחור. עוד הבחינה משמאל מאחור בעמוד תאורה קרוב, והחליטה לפנות ימינה. היא משכה בידית הניהוג הימנית והחלה לפנות ימינה.

10 ) בשלב זה, אין המרחפת יודעת לתאר אם החופה קרסה כולה או חלקה, אם פגעה בעמוד, או אם נכנסה לרוטור הרוח. המרחפת איבדה שליטה ונפלה ארצה מגובה 3 - 2½ מטרים, על רגליה וידיה. בשעה 15:31 התקבל לראשונה דיווח במוקד מגן דוד אדום על האירוע והטייסת פונתה לבית החולים בלינסון. אובחן שבר דחוס של החוליה D12 (האחרונה בחזה) ומאחר שהדחיסה הייתה רצינית ביותר, הטייסת נותחה למחרת והושם מוט פלטינה, לקיבוע עמוד השדרה, בכדי למנוע החמרה אפשרית בעתיד.

ב. מידע על המרחפת

1) בת 30

2) החלה ללמוד רחיפת מצנחים בפעם הראשונה ב – 1997 בבית ספר מוכר (עגור), אבל לא סיימה את הקורס, מסיבות אישיות. שבעה חודשים לפני התאונה חזרה שנית לאותו ביה"ס, החלה את הקורס מחדש, והפעם עד סיומו. עברה מספר קורסים נוספים, שכללו בין היתר רחיפת רכס.

3) בחודש יוני 2008 התחילה ללמוד טיסות מרחק.

4) הטייסת בצעה כ – 40 שעות, משך 7 החודשים האחרונים, כולל דאיית רכס באותו בי"ס.

5) אין בידה רישיונות, לאור הבעיות הקיימות באגודת מצנחי הרחיפה.

6) הובטח לה ע"י בית הספר שתקבל אישורים מטעמו בגמר קורס לדאיית מרחק.

7) המרחפת רכשה מצנח עם חופה מיושנת יחסית וקיוותה להתקדם, בסוג הכלי, ע"י רכישת המצנח, בו השתמשה בעת התאונה.

8) המרחפת נרשמה כחברה באגודה, לפני פירוקה, ורשמה את כל הטיסות ביומן טיסה.

9) באותו היום היא טסה 4 טיסות טנדם, עם טייסים מנוסים.

ג. מידע על כלי הטיס

1) הרתמה אשר רכשה הטייסת היא רתמה באיכות גבוהה ומצוידת בהגנות לטייס. העובדה שלאחר התאונה נמצאו נזקים ברתמה מלמדת כי ללא הריפוד יכול היה הנזק הגופני להיות הרבה יותר גרוע.

2) החופה אשר הרכיבה לרתמתה שייכת לחבר, והיא מתוצרת "עפקו", שהיא חברה ישראלית מהמובילות בעולם בתחומה.

3) החופה קטנה מן החופה הרגילה, לה הייתה מורגלת, ומתקדמת ממנה, הן בביצועיה והן במהירותה. עקב גודל החופה הקטן, נוצר עומס כנף גבוה המאפשר טיסה מהירה יותר ובטוחה יותר.

ד. מידע מזג האוויר

1) מזג האוויר היה מתאים לדאיית רכס. רוח מערבית, עם רכיב דרומי, בעוצמה מעל 30 קמ"ש עם משבים עד 40 קמ"ש.

2) הרוח "התנפצה", ישר על הרכס, באזור ההמראה ונתנה עילוי מצוין, לאורך כל הרכס.

3. ניתוח

א. התאונה

1) ההחלטה להמריא, למרות עוצמת הרוח הגבולית, למרות תחזית מז"א הכללי שהיה צפוי ולמרות ההמלצות המפורשות של המרחפים הוותיקים - עמדה בבסיסו של האירוע.

2) מרגע עלותה לאוויר, נכנסה למעשה המרחפת, לבעיה, שכן מהירות הרוח הייתה כמעט שווה למהירותה האווירית של החופה, בתצורת המשקל הנתון. כתוצאה מכך הגיעה למהירות טיסה איטית, עד כדי "עמידה במקום"- דהיינו, מהירות קרקעית אפס. לא נדרשה אלא תוספת מהירות קלה, או משב רוח מוגבר זמני, לגרום לטיסה בלתי נשלטת לאחור, ולמעשה להיסחפות כלי הטיס מזרחה אל איזור המשך הרכס - איזור אשר בו אין את העילוי הדינאמי עליו נסמכים המצנחים בסוג רחיפה זה, ושבו אין משטחי נחיתה ואף מצויות בו מערבולות וגזרות רוח קשות – הן מן הרכס, והן ממכשולי קרקע.

3) משזיהתה המרחפת את הבעיה, נקטה בפעולה שגויה שהחמירה את מצבה. היא ביצעה "קיפול טיפים" (קיפול קצות כנפיים). נכון, שפעולה זו מגבירה את קצב השקיעה, דא עקא, שהיא מקטינה את מהירותה האווירית של הכנף ובכך מגבירה את קצב הסחיפה לאחור.

4) המרחפת שהבינה שהיא מחריפה מצבה, ביטלה את קיפול הקצוות והפעילה מערכת הגברת מהירות הנקראת Speed system. מערכת זו, בלחיצת רגליים על מוט הפעלה, מקטינה את זווית ההתקפה של המצנח ומגבירה מהירותו האווירית. ברם – את הפעולה עשתה תוך שהגיעה למצב של "עמידה" על מוט ההפעלה הרוחבי – דהיינו, הזדקפות, ולא דחיפת הרגליים לפנים, שהיא הדרך המומלצת; ההבדל המהותי בין שתי הדרכים – גרר גדול הרבה יותר בצורה שבחרה המרחפת - גרר המקטין את יעילות הפעולה ומקטין את גודלה של המהירות הנוספת, באמצעות המערכת.

5) כשהרוח הדרום-מערבית התחזקה, היא חגה והפכה להיות רוח מערבית, מבלי שהמרחפת חשה בכך. חשיבות כיוון הרוח הוא במיקומם של הרוטורים (מערבלות שנוצרות כתוצאה ממעבר הרוח את מכשולי הקרקע) הנוצרים מאחורי קו הרכס ובייחוד ממלון "כרמל", המצוי, מערבית–צפון–מערבית לנק' הנחיתה, אותה בחרה המרחפת.

6) לקראת הפגיעה בקרקע, איבדה המרחפת שליטה, עקב תצורת תנוחתה לדחיפת ה-Speed system דהיינו, תנוחה עמידה זקופה ולא ישיבה בתוך הרתמה באופן – מלא. כתוצאה מכך, לא הייתה המרחפת מוגנת באופן מלא ע"י כל ההגנות המצויות ברתמתה.

7) במצב Speed System מופעל, הסיכויים לקיפולי כנף וקריסתה, גבוהים יותר, ובמיוחד באזור מערבולתי. חשוב במצב זה, לקראת הנחיתה, לשחרר את ה – Speed System - דבר שהמרחפת לא עשתה בפועל.

8) בהעדר מעקב ופיקוח בבתי הספר לרחיפה ומאחר שהמרחפת סיימה לאחרונה את הקורס הבסיסי לרחיפה וכן את הקורס לרחיפת רכס, צוות החקירה תהה באשר לאופן ההדרכה וחומר הלימוד בבית * הספר הספציפי ובאחרים, כמו למשל:

הם נלמדו סימני זיהוי להתחזקות הרוח (סימנים על הים)?

האם נלמדה בקורס הרכס האפשרות במצבים כגון אלה לנחיתה מעבר לרכס (הפניית הגב לרוח בגובה מספיק, התרחקות מן הרכס והרוטורים ונחיתה שם)?

האם נלמד השימוש בקיפול קצות הכנף (יתרונות, חסרונות ועיתוי שימוש)?

האם נלמדו/נלמדים הליכי היחלצות ממצבים דומים?

האם נלמד השימוש ב- Speed system (יתרונות, חסרונות ועיתוי שימוש)?

האם תורגלו/מתורגלים הליכים אלו?

העדר ההסמכה לבתי הספר, יחד עם העדר הפיקוח אחר מוסדות אלו, רק מחריף את המצב.

ב. מעמד מגזר מצנחי הרחיפה בישראל

1) כללי

א) פעילות ספורט מצנחי הרחיפה בישראל החלה בסוף שנות השמונים של המאה הקודמת. לאחר שהפעילות התרחבה, התאגדו המרחפים והקימו את האגודה הישראלית למצנחי רחיפה, בשנת 1989 , כשזו מסונפת לקלוב התעופה.

ב) משנת 1991 , פעלה האגודה עפ"י רישיון מפעיל שניתן לה ב – 29 במאי 1991 , ע"י מינהל התעופה האזרחית (להלן: מת"א), כיום רשות התעופה האזרחית (להלן: רת"א).

ג) האגודה הופעלה באמצעות ועד האגודה, אשר ריכז את פעילות כל ממלאי התפקידים, כמו: ועדת ביקורת, טייס ראשי, אחראי בטיחות, אחראי אתרים, חוקרי תאונות ועוד.

ד) לאגודה ניתנו סמכויות, עפ"י רישיון המפעיל:

1) הפעלת מצנחי רחיפה בהתאם לפרק התשיעי של תקנות הטיס (הפעלת כלי וכללי טיסה), התשמ"ב – 1981

2) הסמכת בתי ספר להוראת רחיפה.

3) אישור סוגי מצנחי רחיפה.

4) אישור אתרי רחיפה מתאימים.

5) פיקוח על עמידת מפעילי מצנחי הרחיפה ובתי הספר להוראת רחיפה בתנאי התקנות, רישיון ההפעלה וספרי העזר למבצעים ותחזוקה של בעל הרישיון.

ה) במהלך שנות ה – 90 , נכנס הממ"ג (מצנח ממונע גלגלי) לפעילות והאגודה התפצלה, כך שהאגודה המקורית טיפלה במצנחי רחיפה, כולל מצנחים ממונעים רגליים (ממ"ר), ואילו המגזר של ה-ממ"ג הקים אגודה נפרדת לפעילותו.

ו) ספר העזר המבצעי (סע"מ) האחרון, שעודכן ע"י האגודה ואושר ע"י מת"א, הוא עדכון נובמבר 2003. למרות ש-סע"מ זה לא מעודכן לחלוטין, הרי שהוא משמש את קהיליית המרחפים, עד עצם היום, עפ"י העניין.

ז) מת"א, כמעט באופן מסורתי ועד כדי פיתוח תפישה כוללת, גרס, שאין הוא צריך לטפל במגזר זה והמעורבות של מת"א, כמו גם של החוקר הראשי שהיה מוצב ב- מת"א (עד קיץ 2002), הייתה שולית וזניחה.

ח) בתחילת שנות ה – 2000, החלה האגודה להיתבע, ע"י מי שנפגע, כאשר אין לאגודה רשת ביטחון, ביטוחית ומשפטית. לאחר שורה ארוכה של התדיינויות מול מת"א, להשגת הגיבוי הממלכתי, לפעילות האגודה, לא נותר לוועד האגודה אלא לוותר על חברותם ולפרק את ההתאגדות (22.3.2006).

ט) מאז מרץ 2006, כל המרחפים פועלים, לכאורה, שלא עפ"י חוק ואין כל הסדרה רשמית ו/או תקפה של פעילותם. לאחרונה יש ניסיונות להתאגדות מחדש, תחת המטריה של קלוב התעופה הישראלי, אך ספק אם כיוון זה יעניק את הפתרון הנדרש, כל שכן את התקפות המשפטית הנדרשת.

2) בטיחות

א) עד 2002 כמעט שלא נחקרו אירועי הבטיחות של מגזר תעופה זה. בקיץ 2002 , עם החלפתו של החוקר הראשי, יחד עם הפרדתו ממנהל התעופה האזרחית, החל משרד החוקר הראשי לעודד את המרחפים, בכנסים וימי עיון, לדווח על אירועי בטיחות, על מנת שאלו ייחקרו וישמשו בסיס לפעילות מניעה מתקנת.

ב) התאונה הראשונה שנחקרה, ע"י משרד החוקר הראשי, ארעה ב – 11 באפריל 2003 , והיא הסתיימה עם פצוע קשה. חודש אח"כ ארעה תאונה שהסתיימה עם הרוג. במסגרת חקירת התאונה השנייה קיבל החוקר הראשי חוות דעת משפטית, מהלשכה המשפטית של משרד התחבורה, כי מצנח הרחיפה אינו עונה להגדרה של "כלי-טיס". למותר לציין, כי צוות החקירה לא קיבל הגדרה זו, אלא השלים את החקירה והדגיש את עמדתו, כי מצנח רחיפה הינו כלי טיס, עפ"י ההגדרה שבתקנות ההפעלה. יודגש כי, סמכות החקירה של החוקר הראשי אינה מותנית בתפישה התפעולית של מת"א.

ג) לאחר שתי התאונות, שצוינו לעיל, הייתה תקופה של כשלוש שנים בהן הייתה התחזקות של המודעות לבטיחות, במגזר זה, אשר התבטאה בעלייה משמעותית של מספר הדיווחים על אירועי בטיחות, במעבר קורסי החקירה של משרד החוקר הראשי, יחד עם חיזוק הפעילות לבטיחות, אשר כללה ימי עיון, ערבי בטיחות וכד'. באותה תקופה היו רשומים באגודה כ – 800 חברים והיה ידוע על 200-300 מרחפים, שפעלו מבלי שהיו חברים בה.

ד) ב – 11 ביוני 2004, נהרג מרחף באתר מבוא חמה. צוות החקירה הציף את סוגיית התעופה הספורטיבית בישראל והציע לקיים דיון בפורום שר/מנכ"ל להצגת הליקויים המהותיים ולהסדרת פעילותו של מגזר התעופה הנ"ל בחקיקה, בהדרכה ובביטוח. עוד הציע הצוות שורה של המלצות, לחיזוק הבטיחות של מקצוע הרחיפה.

בסיכום רמת"א, לדוח החקירה, שנשלח לחוקר הראשי בתאריך 25.11.04 , נאמר: נוכח המצב הקים היום, בהיעדר תקינה מתאימה בתחום התעופה הספורטיבית בכלל ומצנחי הרחף בפרט, בהיעדר כח אדם לטיפול, פיקוח ואכיפה, מינהל התעופה אינו מסוגל לקיים את אחריותו כמתחייב, אם וכלל שקיימת כזו. בשל כך, אין מינהל התעופה יכול לקבל לטיפולו את המלצות מס' 1-4,6,7 של דוח החקירה..... מינהל התעופה מקבל את המלצה מס' 5.

החוקר הראשי לא קיבל את ההחלטה ו-עפ"י סמכותו, מתוקף תקנה 29 (ג) לתקנות הטיס (חקירת תאונות ותקריות לכלי טיס) התשמ"ד – 1984 , הגיש, בתאריך 28.11.04 , ערר על ההחלטה שהתקבלה על ידי ראש מינהל התעופה האזרחית. מאחר שהנימוקים ניבאו את הבאות והם ישימים היום, אפילו יותר, להלן הנימוקים שהוגשו בערר:

1) מצב התעבורה בישראל הוא מפגע בטיחותי, יחסית למצב התעבורה במדינות רבות אחרות. נפח השמיים קטן וטסים בו: מטוסי חיל האוויר, התעופה המסחרית, הכללית, הזעירה והספורטיבית, כולל כמות גדולה של כלי טיס בלתי מאוישים (להלן: "כטב"מים"). על מצב זה התרעתי מספר פעמים, עקב חליפות קרובות עם מצנחי רחיפה, כטב"מים וכלי טיס צבאיים.

2) מצנחי הרחיפה, הרגלי והממונע, הם כלי טיס עפ"י הגדרתם ולכן יש מחויבות כללית של המנהל לגבי אותם כלים בכלל ובאשר למסוכנותם בתעבורה האזרחית בפרט.

3) ענף הרחיפה, על גווניו, אינו מוסדר כראוי. מרחפים רבים טסים ללא רישיון ובהסמכה פרטית לא מסודרת. חלק מהעוסקים בכך מתנהגים כאילו אין חוק בישראל.

4) מינהל התעופה, מסיבותיו הוא, ניסה להתנער שנים לא מעטות מהסדרת פעילות זו ודומות לה, אך הסכנה לא פחתה, אלא רובצת לפתחנו. התנהגות המינהל לאורך השנים רק חיזקה אצל מפירי החוק את התחושה של "לית דין ולית דיין" ובקיצור: כל אחד עושה כרצונו.

5) ישנה קבוצה ותיקה ומסודרת של מרחפים, הרשומים כחברי האגודה, אשר מקיימים פעילות בטיחותית, פועלים עפ"י ספר עזר מבצעי ומעוניינים, כי ה"תפוחים הרקובים" יסולקו מהסל. במצב הנוכחי יש חשש, כי כל התפוחים בסל ינוגעו וייפסלו.

6) החקיקה בנושא היא ארכאית וחסרה והאמצעים שבידי המנהל מוגבלים. יחד עם זאת לא ייתכן שהתנערות מאחריות תהיה הפתרון לסוגיה. האם כך ננהג לגבי הכטב"מים, כלי הטיס המסחריים וכו'.

7) אם המינהל מתנער מאחריותו לטיפול ואכיפה בנושא, מתייתרת פעילותו של החוקר הראשי לגבי אותם כלי טיס - מה הטעם שנחקור אם המלצותינו נדחות על הסף.

בנוסף, נרשם בערר, כי:

- אך גורל הוא, שלמחרת הדיון אירעו שתי תאונות חמורות, באותו תחום תעופה:

האחת: טרקטורון מעופף (בעל ואשתו) פגע בחוטי חשמל, נדלק והתרסק – שני הפצועים פונו לבית חולים, סובלים מכוויות ושברים.

השנייה: מרחף במצנח רחיפה, שהמריא מאתר הגלבוע, התרסק על הצוקים ופונה במצב קשה ע"י מסוק של חיל האוויר, זאת לאחר שכנף מצנחו "קרסה".

- מכל האמור לעיל אבקשך להעביר לכבוד השר את בקשתי לדחות את החלטת המנהל ביחס להתנערותו מן האחריות המוטלת עליו ועל המינהל ויחד עם זאת לכנס דיון מקצועי שישמש "פתיח" לטיפול נכון ויעיל בבעיה הכוללת.

בתאריך 11.1.05 השיב רמת"א למנכ"ל המשרד ופירט את סיבותיו והסתייגויותיו לדחיית ההמלצות. יום אח"כ, בהתערבות המנכ"ל, התקבל הערר ונקבע כי מת"א יפעל להסדרת פעילות הרחיפה בישראל והסדרת הבטיחות בה.

ה) בשנים 2005-2006 , ניסתה האגודה לשכנע את רת"א ליתן גיבוי ביטוחי ומשפטי לפעילותה וזאת נוכח תביעות משפטיות שהוגשו נגדה. הועלו מספר רעיונות, אך אלו לא הניבו פרי. כתוצאה מכך החליט ועד האגודה לפרק את האגודה ומוסדותיה ולמעשה החל ממרץ 2006 , כל המרחפים בארץ פועלים ללא מסגרת חוקית מחייבת, ללא נהלים, ללא כללים וללא כל תקן, בעל מעמד משפטי.

נכון להיום ידוע על יותר מ – 800 מרחפים פעילים, מהם יותר מ – 200 הטסים לפחות פעם בשבוע. רק כ – 60 מהם מוכנים היום להתאגד, באופן התנדבותי – רובם מעדיפים לטוס, ללא חוקים וללא חשש מפעילות אכיפה, אם קיימת כזו.

ו) משנת 2003 ועד היום, דווח לחוקר הראשי על 20 תאונות רחיפה, בהן נהרגו 4 מרחפים ונפצעו 20, לפחות 6 מהם נפצעו קשה. משרד החוקר הראשי השלים חקירתן של 6 חקירות ועוד 2 אחרות נמצאות בשלבי ניסוח של הדוחות. שלושה אירועים נוספים, לאחר תיאום מראש, הועברו לבדיקתם של רת"א והאגודה – אין תיעוד של התוצאות.

ז) הדיווח על תאונות, שלא להתייחס לתקריות, בשנתיים האחרונות מצוי בירידה שרק הולכת ומחריפה. למשרד החוקר הראשי מגיעות שמועות רבות על תאונות עם נפגעים, על תאונות המתרחשות במהלך הדרכה, ע"י מרחפים שאינם מרושיינים ושאין להם הסמכה כמדריכים, על תאונות בהם הוטסו נוסעים (רחיפות טנדם), ללא הסמכה וללא ביטוח, ועוד כהנה וכהנה תופעות ונורמות שליליות.

על מנת להמחיש את גודל שיעור ההידרדרות, במגזר תעופה זה, יודגש, כי בשלושה וחצי החודשים האחרונים (מהראשון באוגוסט) אירעו 16 תאונות רחיפה עם נפגעים - רק שתיים מהן דווחו לחוקר הראשי.

הפער העצום, של דיווח שולי, של שמינית מהאירועים, הוא מייצג חזק ביותר למצב הבטיחות הקשה במגזר תעופה זה.

3) סיכום

א) מגזר מצנחי הרחיפה פועל מזה שנתיים, ללא הסדרה מחייבת בדין, ללא הנחייה רשמית וללא מענה, לסוגיות הבטיחות האופייניות לסוג טיסה זה.

ב) אין באפשרותה של רת"א לטפל בצורה בלתי אמצעית, במגזר תעופה זה, אלא באמצעות אגודה, שתיטול על עצמה את האחריות לכך.

ג) על מנת לעודד את קהיליית המרחפים להתאגד ולפעול עפ"י דין, חובה לגבות את אגודת הרחיפה ומוסדותיה, כמי שמשמשים "זרוע ארוכה" של רת"א - הן לטפל בהסדרת הפעילות והן להבטיחה מפני תביעות משפטיות וביטוחיות. להאצלת סמכות כזו יש דרכי פתרון מקוריות ומגוונות.

ד) עד להסדרת הפעילות של מגזר זה, צפוי שמגמת ההידרדרות רק תלך ותתחזק, כשהרשויות ניצבות מנגד, ללא מענה. בשבועות האחרונים החלה פעילות של מרחפים שאכפת להם למצוא פתרון, באמצעות קלוב התעופה ובסיוע משרד החוקר הראשי, אך אלה פתרונות ביניים שאין להם תוקף משפטי רשמי.

ה) אימוץ חוק ה- LSA (תעופת הספורט הקלה), בשינויים המתחייבים מהמאפיינים של התעופה האזרחית בישראל, מטופל על ידי רת"א וענפי התעופה הספורטיבית, מזה 5 שנים, הגם שהפרק, שאמור לדון במגזר מצנחי הרחיפה הרגליים, טרם נקבע וטרם נוסח.

ו) מבלי להתייחס למורכבות, של התאמת חוק ה- LSA למגזר התעופה הנדון, כמו גם להוויה הנורמטיבית, של העוסקים בו, דומה שהדרך עד לניסוחו, אימוצו והפנמתו, ארוכה, לפחות כמו הדרך שכבר נעשתה, אם לא יותר.

ז) ראוי שמשרד התחבורה, באמצעות רת"א, ייכנס מיידית לעובי הקורה וינקוט במספר צעדי מניעה, ישימים ומתקבלים, על מנת לעצור את ההידרדרות.

ג. מודל החקיקה התעופתית בישראל

1) מודל החקיקה התעופתית מושתת על המודל הבסיסי, השגרתי והסטאטי, של החקיקה הישראלית ואשר בנוי בעקרו על חוקים, שכל אחד מהם מתייחס לנושא או לתחום מסוים. מרבית החוקים, מחולקים לקבוצות נושאיות, כך שכל משרד ממשלתי מופקד על הפעלת קבוצת החוקים שבתחומו. מתוקף אותם חוקים מוסמך ורשאי השר, המופקד על אותו המשרד, לתקן תקנות. באופן פשטני, ניתן לציין, כי הצעות לעדכון ולתיקון תקנות מועלות באמצעות הלשכה המשפטית של כל משרד, לדיון ולאישור של ועדת הכנסת המתאימה לאותו הנושא. משאישרה הוועדה את הצעת התקנה שהגיש השר, מופצת התקנה ברשומות והיא מחייבת עפ"י כל דין.

2) הפעלת התעופה האזרחית בישראל מוגדרת בחוק הטיס 1927 ובמספר חוקים נוספים, עפ"י העניין. חוק הטיס, כחוק מרכזי ומכונן של התעופה, ארכאי, מיושן, לא מעודכן ולא מסודר. פועל יוצא, מכך שחוק הטיס לא נוסח מחדש במלואו, מ – 1927 ועד היום, הוא העובדה, כי החוק המטולא אינו נותן מענה לתעופה האזרחית המתקדמת, אינו תואם את הסטנדרטים הנהוגים במדינות המתוקנות ואינו יכול לשמש בסיס ראוי לחקיקת המשנה – יתרה מכך, מושגים ומונחים רבים בו, אבד עליהם מזמן הכלח.

3) בעשרות דוחות חקירה שפרסם משרד החוקר הראשי, בשש השנים האחרונות, התייחס צוות החקירה, לפן כזה או אחר של החקיקה התעופתית, תוך נקיטת ביקורת נוקבת, לתפקיד ולאחריות, של המודל שתואר, למצבה העגום ביותר של החקיקה התעופתית בישראל. ראוי להדגיש ולציין, כי גם המבדקים של FAA ,ICAO והוועדה הציבורית בראשותו של האלוף (מיל.) עמוס לפידות, חיזקו את הביקורת הנ"ל.

4) על מנת להמחיש את גודל הבעיה יצוינו מספר נתונים ותופעות:

א) בשבע השנים האחרונות, מאז הופרד משרד החוקר הראשי מרשות התעופה האזרחית, לא העלתה הרשות, בפועל, אפילו הצעת תיקון אחת, לתקנות הטיס, מתוך עשרות רבות של המלצות שהומלצו בדוחות החקירה, של משרד החוקר הראשי.

ב) ככלל, בשנים האחרונות, העלתה רשות התעופה האזרחית, לאישור הכנסת, כמעט אך ורק המלצות היזומות על ידה, או שאמורות לסייע לה, או שכלו כל הקיצין והיא נאלצה להגישן.

רוב ההצעות שהועלו לכנסת, מתייחסות לנושא אגרות, כספים וחיוב מגזרי התעופה וכמעט שלא בתחומים תעופתיים – מקצועיים טהורים שהם עיקר הצורך, בסדר גודל, הן באופן כמותי והן באופן מהותי.

ג) רשות התעופה האזרחית מתייחסת להסדרת תעופה האזרחית כאילו זו בתחום אחריותה הבלעדית ואין היא נוהגת להתייעץ ולשתף את המגזרים האזרחיים בתהליך ההגדרה והניסוח של אותן הצעות לתיקון ולעדכון התקנות – כתוצאה מכך עובר הדיון המקצועי, שבפועל לא בוצע קודם לכן, למגרש של ועדות הכנסת, אשר אין להן את הידע, המוטיבציה והיכולת, לדון בכך באופן רציני.

ד) הנורמה השלילית, שתוארה בסעיף קודם, גורמת, במצבים רבים, לשתי תופעות סותרות אך שכיחות ביותר - מצד אחד יכולה רת"א ליזום במחטף שינוי בתקנות, ללא הליך דיוני ראוי, מוגדר ונכון, אך מצד שני יש פעמים רבות אפשרות, למגזרי התעופה האזרחית לסכל ולטרפד את ההצעות של משרד התחבורה ו/או רשות התעופה האזרחית, בקלות יחסית ותוך ניצול כללי הדיון, הקיימים בועדות הכנסת.

5) עולם התעופה הוא עולם דינאמי, תלת – מימדי ואם נכלול את מימד הזמן אזי אפילו ארבע – מימדי. כלי הטיס החדשים, על סוגיהם, מורכבים ממאות ואלפי מערכות, כך שאחזקתם והפעלתם מחייבת את הגדרתם וניסוחם של מספר עצום של הנחיות, הוראות וכללים. עובדה היא, כי התעופה והתקשורת הפכו את העולם, לכפר גלובלי אחד, שכולם צריכים את כולם וכולם צריכים להתאים את עצמם לכל השאר.

כתוצאה מהמאפיינים המיוחדים של עולם התעופה, יחסית לתחומים רבים אחרים, התאגדו מרבית המדינות וארגוני התעופה (כיום 196 מדינות ו – 78 ארגונים)באמצעות האמנות הרלוונטיות, תחת ארגון גג ICAO והתאגדויות נוספות, אזוריות ותחומיות. כל אלה מפרסמים, ללא הרף, כללים והמלצות חדשים, שחובה לאמצם וליישמם את רוצים שלא ייפתח פער מסוכן.

6) על מנת לתת מענה לבעיה הרצינית שרובצת לפתחנו, עקב צורת התנהלותנו, לאורך השנים, חובה עלינו לשנות, באופן מיידי ומהותי, את מודל החקיקה והתקינה התעופתית בישראל ולאמץ מודלים מקובלים ומוכחים, כפי שפועלים במדינות המובילות, כצעד הכרחי ראשון לצמצם הפער האדיר, בין מה שקיים היום לבין מה שנדרש מאיתנו.

עוד יודגש, כי שינוי כזה מחייב גם שינוי חד ומהותי, בארגון ובאופן הפעלת גופי הייעוץ המשפטיים, לצד הרשויות הרלוונטיות, באופן שייקנה להם עצמאות, גמישות ואי תלות בקצב העבודה והעמדות, של מי שאינו בעניין התעופתי-מקצועי.

אם לא נשכיל לטפל בסוגיה זו, בהיקף ובדחיפות הנדרשים, סופה שהיא תהיה בבחינת גולם שקם על יוצרו.

7) על מנת שלא לסיים את הדיון בנושא, ללא אופק אפשרי, יוצג להלן מודל בסיסי, באופן מתומצת, אך מספיק כדי להמחיש את העקרונות אותם מציע משרד החוקר הראשי, כקווים כללים מנחים, להגדרת מודל החקיקה התעופתית האזרחית של ישראל.

א) עקרונות

1) הקמת לשכה משפטית עצמאית לרת"א, שאינה נסמכת על הלשכה המשפטית של משרד התחבורה.

2) ייעוץ משפטי נפרד ועצמאי, למשרד החוקר הראשי (אפשר במיקור חוץ) על מנת לפתור את בעיית ניגוד האינטרסים הקיימים, לפעמים, עם גורמים אחרים.

3) הלשכה המשפטית, של משרד התחבורה, תמשיך לטפל, בנושאי עולם התעופה, בכל הקשור להתקנת התקנות שעניינן: יחסים בין גופי תעופה, נכסים (נדל"ן, אגרות כספים וכו') וכל נושא משפטי אחר, שבין רת"א לבין הממשלה, הכנסת, או משרדים ממשלתיים אחרים.

4) הסדרת התעופה, בהיבטיה המקצועיים, על כל מרכיביה, תבוצע באמצעות כללים מחייבים שינוסחו ויופצו, בד"כ, על ידי רשות התעופה האזרחית, תוך התחשבות ותאום, עפ"י הצורך, עם הרשויות האחרות.

5) הירארכיית החקיקה התעופתית תהייה: חוקים, תקנות, כללים, הוראות וכו'.

ב) חוק הטיס

חוק קצר הפותח בייעודו ומגדיר את רשויות התעופה הממלכתיות והאחרות, את יחסי העבודה והגומלין ביניהן, את התפקידים, הסמכויות והחובות של כל רשות, במלאה את תפקידיה ואת סמכויות משרד התחבורה, בהסדרת עולם התעופה.

אפשר שלכל רשות שהוגדרה, או עפ"י נושאים, יהיו חוקי תעופה נוספים.

חוק הטיס צריך ליתן לשר התחבורה את הסמכות להתקין תקנות, עפ"י המוגדר בחוק.

ג) תקנות הטיס

1) קובץ תקנות הטיס יוגדר ע"י שר התחבורה.

2) כל התקנות, בעלות פועל תחיקתי או שעניינן: יחסים בינ"ל, נכסים ויחסים בין רשויות וגופים ימשיכו להתנהל כפי שמנוהלים היום ע"י הלשכה המשפטית בירושלים.

3) מרבית התקנות, שהן תקנות תעופתיות מקצועיות, כמו תקנות ההפעלה, תקנות התיעוד וכו' יוצאו מקובץ תקנות הטיס וייכללו בקובץ כללי הטיס.

4) תקנות הטיס יגדירו את התהליך הנדרש והחוקי לניסוח כללי הטיס, למשל:

- רת"א תוכל לפרסם הוראות שעה מיידיות, לתקופה של 3 חודשים, עם הארכה ל – 3 חודשים נוספים. תוך זמן זה ולאחר שנצבר ניסיון מינימאלי תועלה ההוראה לדיון.

- הדיון בנושא מקצועי או ביישום הוראת שעה יהיה בפורום בטיחות תעופתי כדוגמת ה- CAST שהומלץ לשר, בדוח חקירה יורופלי (דו"ח מס' 56-07) ואושר על ידו. הרכב הפורום וכללי הפעלתו ייקבעו בתקנות הטיס.

- ייקבע מנגנון לערעור על כללי טיס שאינם מקובלים ע"י איזשהו גוף או רשות. מומלץ שתמונה ועדה מייצגת שתבחן את המחלוקת, תנסה לפתור אותה בטווח זמן שיוגדר ואם נכשלה בכך או שמצאה לנכון אחרת, תועלה הסוגיה להכרעת שר התחבורה.

ד) כללי הטיס

1) קובץ כללי הטיס יהיה האמצעי העיקרי להסדרה מקצועית של התעופה האזרחית.

2) הכללים ייקבעו ע"י רת"א, בתהליך שהוגדר בתקנות, והם יחליפו את מרבית תקנות הטיס העכשוויות.

3) תישמר הגדרה נכונה של כללי הטיס, תוך שמירה על בלמים ואיזונים, כדי שלא יהיו חד צדדיים, אלא יביאו, מהר מאד, לחקיקה מקצועית ועניינית בתחום זה.

4) גופי התעופה האחרים יגזרו את הוראות הטיס מצידם, בהתאם לכללי הטיס שפורסמו ע"י רשות התעופה האזרחית, או עפ"י סמכותם בתקנות הטיס.

ה) הוראות הטיס

1) הוראות הטיס יפורסמו ע"י רשויות התעופה המוסמכות, כל אחת בתחום אחריותה ובלבד שלא תהייה סתירה לתקנות הטיס או לכללי הטיס המחייבים.

2) הוראות הטיס יסבירו, יסדירו וייפרטו את המוגדר בתקנות ובכללים, בין בפמ"ת ובין בקבצים ייעודים אחרים.

ו) פרסום מידע תעופתי (פמ"ת)

1) הפמ"ת ימשיך לשמש כאמצעי לפרסום הוראות והנחיות, מקצועיות וניהוליות, אשר לא פורסמו בכללי הטיס, או שפורסמו, אך לא בדגש ופירוט הנדרש.

2) בפמ"ת יהיו חוצצים ייעודיים, לכל אחת מהרשויות – כל אחת מהן תהא אחראית לעדכן בתחומה ובתנאי שאין סתירה עם כלל, תקנה או חוק טיס.

3) תישמר הזכות, לכל רשות, לפרסם את הנחיותיה בקובץ נפרד, אם מצאה שהפמ"ת אינו יעיל או שאינו משיג את מטרתו.

8) המודל שתואר לעיל הינו מודל בסיסי ופשוט, המפריד בין טיפול בנושאי תעופה מקצועיים, ע"י הגופים המקצועיים לעניין ובין נושאים כלליים, או מינהליים, שטיפולם ימשך במתכונת הנוכחית.

4. מסקנות

א. התאונה מסווגת כאישית צוות אוויר של המרחפת עם תרומה נכבדה של גורמי ניהול, סביבה וחברים , אשר יצרו את גורמי הרקע להתרחשותה של התאונה.

ב. המרחפת נטלה על עצמה מרצון, סיכון מיותר, בכך שהתעקשה להמריא עם מצנח חדש, במזג אוויר שכלל רוחות ומשבים גבוליים, וכנגד המלצות חבריה, שהיו עימה באתר, כל זאת כשהיא, בפועל, בעלת ניסיון רחיפה מועט.

ג. לחברים שהיו מעורבים באירוע אחריות עקיפה בכך, שמצד אחד היו שהתריעו בפניה ואף יעצו לה שלא להמריא, אך מצד שני, מרגע שהחליטה לרחף, סייעו בידה להניף את המצנח ולצאת לרחיפה המסוכנת.

ד. פעולות החירום והשיפוט בנחיתה, מרגע שהבינה כי אבדה את השליטה ומצנחה נסחף מזרחה, היו לקויות – הן החמירו מצבה, והקטינו סיכוייה להיחלץ ממנו. אופן הפעולה עצמו, גרם להחרפת הפציעה בנחיתה.

ה. כיום פועלים המרחפים בחופש מוחלט - למעשה בהפקרות, ללא אכיפה, תוך סכנה ממשית לציבור, הן באוויר והן על הקרקע. בתי הספר פועלים ללא רישיון (בחלקם תוך הסמכה עצמית והכרזה על עצמם כמדריכים ובתי ספר), בחוסר מקצועיות, חלקם ללא ביטוח אמיתי ותוך סיכון חיי אדם. במצב הנוכחי, של הידרדרות מגזר מצנחי הרחיפה, צפוי ששיעור התאונות רק ילך ויגדל.

ו. ההזנחה המתמשכת של רת"א, בטיפול במגזר תעופה זה, בדגש לשלוש השנים האחרונות הביא את קהיליית המרחפים למצב, שאין בחקיקה הקיימת, במשולב עם המדיניות של רת"א, אפשרות לרחף עפ"י חוק. כתוצאה מכך הוצא, בעצם, מגזר תעופה זה אל מחוץ לחוק.

ז. הסדרת הפעילות של מגזר מצנחי הרחיפה מחייבת האצלת סמכות רחבה לאגודה, הכוללת גיבוי ביטוחי ומשפטי, כולל תקצוב מסוים, יחד עם עדכון ואישור ה-סע"מ ולצדו, הגברת פעילות האכיפה, הן ע"י האגודה והן ע"י גורמי משטרה.

ח. מודל החקיקה התעופתית-אזרחית, בכל הקשור להיבטים המקצועיים של התעופה, הוא ארכאי, מיושן, סטאטי ובלתי מתעדכן. המשך ההתנהלות במתכונת של העברת החלטות, שינויים ועדכונים, כתקינה רגילה, המחייבת אישור ועדות הכנסת, היא "ערובה" מסוכנת ליכולת של רת"א, להתגבר ולהסדיר את התעופה האזרחית בישראל – בעניין זה, הפער בין הקיים לבין הנדרש, שהגיע כבר למימדים גדולים, רק ממשיך וגדל.

ט. אין בחקיקה הישראלית הסדרה מתאימה של ביטוח מינימאלי, כתנאי להפעלתו של כלי טיס, זאת לעומת ענפי תחבורה אחרים בארץ – בכך נפגעים הן האינטרס הציבורי והן האינטרס של ציבור חניכי הטיס והנוסעים.

5. המלצות

בהעדר מסגרת חוקית מחייבת את מגזר המרחפים, בהעדר הסמכה כדין של בתי הספר לרחיפה, בהעדר רישיון מפעיל וספר עזר מבצעי (סע"מ) תקף, לאגודה שהתפרקה ובהעדר איזשהו גורם כלשהו שיאכוף כללים ונורמות ראויים, לא מצאנו לנכון להמליץ המלצות ייחודיות, אלא המלצות לטיפול במערכת הכוללת.

לעניות דעתנו, זו הדרך החידה והיעילה, הן כדי להסדיר את פעילותם החוקית של המרחפים והן כדי לקדם את הבטיחות, במגזר תעופתי זה.

המלצה 1

לדון בהנהלת המשרד, בהשתתפות נציגי משרד המשפטים, בסוגיה של מודל החקיקה התעופתית האזרחית, שהוצע בדוח חקירה זה ובנוספים, ככל שמצוי, ולהגדיר את העקרונות והקווים המנחים למימושו, אם יאומץ מודל שונה מהקיים.

אחריות: שר התחבורה והבטיחות בדרכים מועד ביצוע: בהקדם

המלצה 2

להציף את סוגיית מגזר הרחיפה בפני הנהלת משרד התחבורה, לצורך הגדרת המדיניות וקביעת העקרונות המנחים לטיפול במצב הנוכחי של מגזר זה.

אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.2.2009

המלצה 3

לדון עם נציגי "האגודה" למצנחי הרחיפה, בהשתתפות נציגי קלוב התעופה, במצב הקיים ולהגדיר את הפתרונות האפשריים לטיפול במצב.

אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.3.2009

המלצה 4

להנחות את "אגודת" מצנחי הרחיפה להגיש טיוטה מעודכנת של ה-סע"מ. לבדוק, לתקן ולאשר את הטיוטה כ-סע"מ מעודכן ותקף.

אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.4.2009

המלצה 5

לפעול באופן מיידי להגברת האכיפה בשטח, הן ע"י המשאבים הפנימיים של רת"א והן בסיוע גורמי בטחון פנים, משטרה ומתנדבים, על מנת למגר את הנורמות השליליות שהוצגו בדוח זה.

אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.5.2009

המלצה 6

להקצות פרק נפרד, בתקנות ההפעלה, למגזר מצנחי הרחיפה ולהגדיר בו את ההנחיות והעקרונות העיקריים להסדרת פעילות מגזר תעופה זה, בבטיחות המינימאלית הנדרשת.

אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.6.2009

המלצה 7

להגדיר בתקנות הטיס את חובת הביטוח המינימאלית לכלי טיס, בין אם רשום בישראל ובין אם הוא זר, אך מתופעל, במרחב האווירי של ישראל.

אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 31.12.2009

6.

התאונה נחקרה וסוכמה ע"י החוקר הראשי, בסיוע החוקרים פרופ' סיד גסנר ומר עמיר שלום (בוגרי קורס חקירות).

דוח התאונה נבדק ואושר לפרסום על-ידי החוקר הראשי.

ב ב ר כ ה,

עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)

החוקר הראשי

תאריך: 20.11.08 סימוכין: 11407608