הרצליה 29-06-2001
הערה: דו"ח תאונה קטלנית - יוסי קופר.
מדינת ישראל
משרד התחבורה
חקירת תאונות ותקריות אוויר
תוכן עניינים
- 1 דו"ח תאונה מס' 1/01 אירעה למצנח ממונע רגלי (ממ"ר)בתאריך 29.6.01, באזור המרינה בהרצליה לצורכי בטיחות בלבד
- 2 1. תקציר האירוע
- 3 2. מידע על הממ"ר
- 4 3. ספורט הרחיפה בישראל
- 5 4. תפעול מצנחים עפ"י תקנות הטיס
- 6 5. מיומנות הטייס שהיה מעורב בתאונה
- 7 6. חקירות טכניות
- 8 7. ניתוח התאונה (העזר בתמונה)
- 9 8. מסקנות
דו"ח תאונה מס' 1/01
אירעה למצנח ממונע רגלי (ממ"ר)
בתאריך 29.6.01, באזור המרינה בהרצליה
לצורכי בטיחות בלבד
1. תקציר האירוע
בשעה 15:30 לערך נראה הממ"ר בגובה 300 רגל לערך, כשהוא מגיע מדרום לכוון צפון, מזרחית למתחם המרינה של הרצליה.
בשלב מסוים של הטיסה, נראה כי צדו השמאלי של המצנח מתקפל והממ"ר מאבד גובה. בהמשך נראה הממ"ר מבצע פניה שמאלית תוך צלילה תלולה שבמהלכה נשמעה פתיחת מנוע.
הממ"ר נראה חוצה את האזור הבנוי לכוון גבעת הכורכר שממזרח, אך אינו מצליח לאסוף מספיק גובה. עם הגיעו לקו המצוק של הגבעה פגע בעמוד תמיכה שנבנה על המצוק, שהיה הבולט ביותר בשטח. לאחר הפגיעה נתקעו מיתרי המצנח בבליטות אבן שעל גבי המצוק וכתוצאה מכך החליק הטייס כלפי הקיר התלול של המצוק ונשאר שם תלוי עד לחילוצו ע"י כוחות הצלה.
לחדר המיון הגיע הטייס במצב אנוש. בבדיקה ראשונית אותרו סימני חבלה קשים מאוד בחזהו ובחלקי רגליו התחתונות. לנפגע בוצעו ניסיונות החייאה שונים שכשלו. לאחר פרק זמן קצר נפטר בעודו בחדר המיון.
2. מידע על הממ"ר
הממ"ר הנו כלי-טיס שהומצא בתחילת שנות ה-90, זהו למעשה שילוב של מצנח ומנוע דו-פעימתי קל, בעל 1-3 בוכנות והספק של 10-30 כוחות סוס.
המנוע מחובר לגוף הטייס באמצעות רצועות ונישא כמו תרמיל-גב על הכתפיים בזמן ההמראה. לאחר ההנפה ובמהלך הטיסה, המצנח הוא זה שנושא את משקלם של הטייס ושל המנוע גם יחד, באמצעות רצועות תליה.
הממ"ר נחשב לכלי-טיס "ידידותי" וקל מאוד להטסה והוא נועד לטיסה במזג אוויר שקט ורגוע וברוחות עד 25 קמ"ש.
3. ספורט הרחיפה בישראל
א. כל פעילות הרחיפה בארץ מתנהלת תחת כנפי האגודה הישראלית למצנחי רחיפה.
ב. כל אדם מגיל 15 ומעלה, המבקש לעסוק בספורט הרחיפה, חייב לעבור קורס מסודר במסגרת בית ספר לרחיפה במצנחים, המאושר ע"י אגודת הרחיפה.
ג. מיומנות וניסיון בהטסה המיושמים בקורסים שונים, מקנים למרחפים דרגות הסמכה. כל דרגת הסמכה כוללת בתוכה קורסים שונים עד לקבלת ההגדר הרצוי.
ד. על מנת לקבל הגדר מצנח ממונע רגלי (ממ"ר) – נשוא התאונה, נדרשים תחילה הכישורים הבסיסיים להטסת מצנח רחיפה + קורס מצנח ממונע, אשר הוקנה במסגרת קורס מתאים לרחיפה ממונעת, בנוסף, למרחף יש את הידע והכישורים לרחף בתנאי דאייה חלשים עד מתונים ולבצע טיסות נווט. כמו-כן, יש בידי המרחף את הכלים לשפוט את האתר ותנאי מזג האוויר בהתאם לניסיונו, ידיעותיו וכישוריו.
בנוסף לאמור לעיל, הנושא בהגדר ממ"ר, מבין את מגבלות התפעול, את החוקים הישימים לגביו (חוקי הדרך על הרכס ובזמן רחיפה בטרמיקות וכיוצ"ב), את שיטת דירוג הדרגות של המרחפים וכן את מגבלות התעבורה האווירית בארץ.
ה. בספר העזר המבצעי של האגודה, מפורטות דרישות המינימום לצורך מעבר קורס רחיפה בממ"ר וכן את הקורסים השונים שיש לעבור עד לקבלת ההגדר.
4. תפעול מצנחים עפ"י תקנות הטיס
א. מצנח ממונע הנו כלי-טיס לכל דבר וככזה חלים עליו מגבלות טיסה שקיבלו ביטוי בתקנות הטיס.
ב. תקנה 180 יט. (מתוך תקנות ההפעלה) מפרטת את איסורי ההפעלה כדלקמן:
1) אלא בתנאי כטר"מ יום בלבד.
2) מעל אזור מאוכלס או מעל התקהלות של בני אדם.
3) מעל גובה של 500 רגל מעל פני השטח אם לא נקבע אחרת בפמ"ת ובהתאם לקבוע בספר העזר למבצעים של בעל הרשיון.
4) מחוץ לאזורים שנקבעו בפמ"ת לטיסת מצנח ממונע.
5) במרחק של פחות מ-8 ק"מ מנקודת הציון של שדה תעופה או מנחת, אלא אם כן קיבל אישור לכך בכתב ממנהל שדה התעופה או מבעל הרשיון להפעלת המנחת, זולת אם נקבע אחרת בפמ"ת לגבי אזור מסוים.
6) ברוח שעצמתה עולה על 10 קשרים או בעצמת רוח מרבית שקבע היצרן. לפי הנמוך שביניהם.
7) אלא משדות תעופה או מנחתים שנקבעו בפמ"ת לטיסת מצנחים ממונעים.
5. מיומנות הטייס שהיה מעורב בתאונה
הטייס שנספה בתאונה, נשא הגדר מתאים לביצוע הרחיפה והיה בעל ניסיון רב בהטסת ממ"ר. הוא נחשב לאדם שקול.
בשנים הראשונות, רמת הטיסה שלו לא הייתה מספקת והוא קיבל הערות מתקנות מהטייס הראשי של האגודה. עם הזמן וכתוצאה מניסיונו המצטבר, עלתה רמתו והשתפרה.
6. חקירות טכניות
א. חקירת המצנח
1) מאחר שהמצנח נפתח כנדרש לאחר קריסתו, מובן מאליו שהוא תיפקד כנדרש. בבדיקה לאחר התאונה נמצא, שלא הייתה כל בעיה במיתריו.
2) חדירות בד המצנח לאוויר קובעת את איכותו של המצנח. בדיקת החדירות של המצנח מתבצעת באמצעות מכשיר מיוחד המאופס דרך ניילון אטום. בטרם בוצעה הבדיקה אופס המכשיר ונתקבל ערך של 358 שניות.
3) מצנח נפסל לשימוש כאשר ערך הבדיקה התחתונה נע סביב 50-30 שניות. בבדיקת המצנח נשוא התאונה בארבעת מקומות שונים על גביו, נתקבלו ערכים שבין 240 ל-347 שניות. מכאן שבד המצנח היה תקין ובמצב טוב מבחינת החדירות.
ב. חקירת המנוע
1) חרף העובדה שעל פי כל העדויות נשמעה פתיחת מנוע לאחר קריסת הכנף, הוחלט לבדוק את המנוע.
2) המנוע נשוא החקירה מסוג "סולו" שתי פעימות, בעל הספק של 12 עד 15 כוחות סוס (תלוי בסוג צינור הפליטה המורכב עליו).
3) ניתוח השברים שנמצאו במדחף לאחר התאונה מלמד, שפגיעת המדחף במסגרת המגינה מפני פגיעה, התרחשה בעוצמה רבה מאוד של המנוע.
4) מאחר שמדחף המנוע נשבר בתאונה, לא הייתה אפשרות לבדוק את המנוע עם מדחף.
5) לאור האמור לעיל, כללה בדיקת המנוע סקירה כללית, מערכות הדלק וההצתה וכן בדיקת הדחיסה.
בכל הבדיקות, לא נמצא ליקוי שיכול להצביע על כשל מנוע. החריג היחיד שנמצא הנו, פיח-אבנית בכמות גדולה על מצת. ברם, בבדיקה נמצא, שאין פגם באיכות ההצתה של המצת.
7. ניתוח התאונה (העזר בתמונה)
א) בעדויות האנשים שעקבו אחר טיסת הממ"ר בטרם אירעה התאונה, צוינו שני נתיבי רחיפה כדלהלן:
1. האחד, מעל המרינה, פנייה לכוון המנוף, עקיפתו מצד שמאל, והמשך הנמכה לכוון גבעת הכורכר.
2. השני, טיסה לאורך הכביש שנמצא בין המבנה לבין גבעת הכורכר, פנייה שמאלה והמשך הנמכה כפי המתואר בנתיב הראשון שלעיל.
ב. עפ"י תיאורי העדים הגיע הממ"ר מדרום ובחלק הצפוני של אזור המרינה נראה שהוא פונה לכוון צפון מערב, תוך כדי הפניה קרס חלק מכנף שמאל של המצנח ב-25-30 אחוז לערך. קריסה זו גרמה לפניית יתר של המצנח לכוון מערב. במצב שכזה, סביר מאוד שהפעולה שביצע המרחף הייתה, פתיחת הכנף בטכניקה הידועה של "משיכה ארוכה בהגה שמאל". פעולה זו הביאה לפתיחת המצנח במלואו, ברם, כתוצאה ממנה איבד המרחף מעט גובה ומצא עצמו מול מנוף גבוה שחסם את דרכו. במצב שנוצר לא נותר למרחף אלא לפנות שמאלה.
ג) כפי שמוצג בתמונה, אין יודעים בוודאות אם הפניה בוצעה לפני המנוף או שהטייס ביצע הקפה סביבו. מכל מקום במהלך הפניה נכנס הטייס לרוח גבית.
ד) שקיעת המצנח המשיכה, מאחר שפניה מרוח אף לרוח גב, מורידה את המהירות האווירית של כלי הטיס ועקב כך פוחת גם עילוי הכנף הפועל עליו.
ה) קריסת כנף במצנחי רחיפה זהו דבר שבשגרה – טכניקת ההיחלצות הנה, למשוך הגה נגדי (כדי לא לאפשר למצנח לסבסב) ולאחר מכן למשוך בחוזקה את ההגה בכנף שקרסה.
קריסה של 50% מהכנף אינה מהווה בעיית שליטה. ניסיון העבר מלמד שאף בקריסה של 70% ישנה עדיין שליטה על הנעשה ותוך ביצוע ההיחלצות כפי שתוארה לעיל נפרש המצנח במלואו.
הערה: אם מסיבה כל שהיא מתהווה קריסה של 100%, תוצאתה תהיה שקיעה מהירה של הטייס יותר מאשר המצנח, ואף במקרה שכזה יפתח המצנח במלואו ויחזור לטיסה, ברם, אובדן הגובה יהיה רב יותר.
תפקוד הטייס
א. כפי שצוין קודם לכן, בעת שפנה הטייס לכוון מערב, קרס חלק מכנף שמאל של המצנח. קריסת המצנח גרמה לפניית יתר לכוון מערב ותוך כדי ייצוב המצנח בטכניקה המקובלת תוך אובדן גובה, מצא עצמו הטייס מול מנוף שנמצא בכוון טיסתו. (עפ"י אחת העדויות אף הקיפו משמאל) ולכן המשיך בפניית השקיעה לכוון דרום, כאשר הרוח נושבת עתה בגבו.
ב. פנייה מהירה מרוח אף לרוח גב מורידה את המהירות האווירית של המצנח בשל העילוי הפוחת. במצב שאליו נקלט הטייס עמדו בפניו כנראה שתי אפשרויות:
- להמשיך לנחיתה ברוח גב אל עבר הכביש שנמצא בין המבנה לבין המצוק.
- לפתוח מנוע ולהמשיך בכוון דרום מזרח, תוך טיפוס אל מעל המצוק שנמצא לפניו.
ג. שתי האפשרויות שתוארו לעיל טומנות בחובן סיכונים כמפורט להלן:
נחיתה על הכביש ברוח גב מסוכנת מאוד, בשל מהירות הגישה שתתקבל (כ-55 קמ"ש). שהינה גבוהה לאין שעור מזו הרצויה, היינו – כזו המוגבלת למהירות הריצה של הטייס על פני הקרקע. נחיתה במהירות כל כך גבוהה תגרום לנפילת הטייס קדימה על פניו, מיד עם נגיעתו בקרקע.
ד. סכנה נוספת ארבה לטייס אם היה בוחר לנחות על הכביש. משמאלו היה המצוק ומימינו עמודי תאורה גבוהים, כך, שלצורך נחיתה בטוחה היה עליו לתמרן בין שני המכשולים הנ"ל. כל סטייה קלה ימינה הייתה יכולה לסבך את קצה המצנח באחד העמודים ולגרום לסיבובו תוך כדי נחיתה. מן הטעם הזה, בנסיבות שנוצרו, בחר הטייס כנראה באפשרות השניה, היינו - טיסה אל מול המצוק ברוח גב מתוך כוונה לטפס מעליו.
ה. מהירות המצנח כ-40 קמ"ש בתוספת הרוח שנשבה בגבו, יוצרת מהירות קרקעית של 70 קמ"ש לערך, מהירות זו, בשילוב כושר טיפוס נמוך (רוח גב ומנוע סולו) מנעו מהטייס את האפשרות לחלוף מעל המכשול שעמד בדרכו.
הערה: מניתוח פני השטח באזור שבו נפגע הטייס, נראה שחסרו לו מס' מטרים בודדים על מנת להיחלץ בשלום מהפגיעה במצוק.
ו. מתוך ניתוח אירוע התאונה, נראה שבוצעה חריגה בסעיפים רבים מהאמור בתקנת הטיס הדנה במגבלות ההפעלה של ממ"ר:
1) עפ"י מפת האזורים המותרים לטיסת מצנח ממונע, המצורפת לפמ"ת (פרסומי מידע תעופתי), הן אזור המראת המצנח (אזור המלונות שצפונית לשדה דוב) והן אזור הטיסה עצמה, אסורים לטיסות מצנחים ממונעים.
הערה: אומנם במפה מצוין ממ"ג (מצנח ממונע גלגלי), אך לכל הדעות, הכוונה הנה לכל מצנח ממונע, גם ממ"ר, באשר שניהם מהווים את אותו סיכון.
2) אזור ההמראה של המצנח לא נקבע כמנחת למצנחים ממונעים.
3) טיסה מעל המרינה ובקרבת חוף הים נחשבת כטיסה מעל אזור מאוכלס.
4) רוח בעוצמה של 10 קשרים ומעלה הנה שכיחה ביותר בחוף הים.
סיבה אפשרית לקריסת הכנף
באזור שבו בוצעה הטיסה קיימים הפרשי טמפרטורה קיצוניים בין מבנה מזח הבטון ובין המים. הבדלי הטמפרטורה גורמים לטרמיקות (זרמי אוויר עולים ויורדים). בחציית טרמיקה אלימה יכולה להתהוות התקפלות כנף כפי שארעה במקרה הנדון. בנוסף לכך, המצאות מבנים בגבהים שונים בנתיב הרוח, יכולה לגרום לערבול הרוח בנקודות מסוימות ועקב כך לשיבוש הזרימה במעטה המצנח.
8. מסקנות
א. הטייס היה כשיר מבחינת ההגדרים שהחזיק בהם לבצע את הטיסה.
ב. לא נתגלו במצנח ליקויים שאפשר לקשור אותם לתאונה.
ג. המראת המצנח בוצעה באזור שאינו מאושר להמראת מצנחים.
ד. הטיסה בוצעה באזור שאסור לטיסת מצנחים ממונעים.
ה. במהלך טיסה, כנראה בשל אוויר לא יציב, אירעה קריסת כנף שמאל במצנח שבעקבותיה סבסב המצנח לשמאל תוך איבוד גובה.
ו. הטייס ייצב את המצנח תוך המשך פניה לצד שמאל ואז מצא עצמו טס ברוח גב שהחריפה את שקיעתו.
ז. חרף פתיחת מנוע (כנראה עד הסוף), לא הצליח הטייס ליצור רכיב טיפוס מספיק על מנת לעבור את המצוק שעמד מולו (חסרו לו 1-2 מטר).
9. המלצות
א. על אגודת מצנחי הרחיפה להציג בפני חבריה את מסקנות החקירה תוך הדגשת החריגות שבוצעו ע"י הטייס בהתבסס על תקנות הטיס.
ב. על אגודת התעופה להפיץ חוזר בקרב חבריה אודות המנחתים המאושרים לנחיתת ולהמראת מצנחים ממונעים וכן אזורי הטיסה המורשים.
20 דצמבר, 2001
אורי דיין.................
חיים רווה.................
