הבדלים בין גרסאות בדף "נופית 30-03-2005"

גרסה מ־08:29, 11 במאי 2010

בעריכה
יש להוסיף תמונות מהתחקיר המקורי.

תאונת שמעון גולן.

מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תאונה מס' 9-05 תאריך 30.3.05 סוג כלי טיס מצנח רחיפה מקום האירוע בקרבת "נופית" 2 מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תאונה מס' 9-05 אירעה למצנח רחיפה בתאריך 30.3.05 , בקרבת "נופית" 1. תקציר האירוע בשעות הצהריים של יום האירוע, יצא מרחף לטיסה מאתר שאינו מוסדר, בשולי היישוב "נופית". לאחר כמה דקות נקלע המרחף למצוקה עקב תנאי הרחיפה ששררו באזור טיסתו ולא הצליח להיחלץ ממצב החירום שאליו נקלע. המרחף צנח על דופן צלע של שלוחת הר ופגע בעוצמה בקרקע. כתוצאה מכך נפגע קשה ופונה לבית החולים רמב"ם, שם נפטר יותר מאוחר. 2. מידע עובדתי א. מידע על המרחף המרחף –כבן 68.5 נשוי ואב לארבעה . * עוסק בתעופה ספורטיבית משנת 86 , ובספורט מצנחי הרחיפה משנת 89

• הצטרף לאגודה הישראלית למצנחי רחיפה ב 15.3.95- והפסיק חברותו, לפני 4 שנים.

קורסים והכשרות של המרחף 13.4.86 קורס בסיסי בגלישה אווירית - בי"ס עגור. (1 1.5.89 קורס בסיסי במצנחי רחיפה דרגה 1 - בי"ס עגור. (2 1.6.89 קורס דרגה 2 מצנחי רחיפה - בי"ס עגור. (3 6.1.97 סיום קורס דרגה 3 - בי"ס עגור. (4 . 1.1.99 קיבל דרגה 4 (5 3 ב. הציוד שנשא המרחף

• מצנח חופת טרגט 40 של "פרודיזיין" – תקין.
• רתמה ישנה של "אפקו" – ללא הגנות צד, ללא הגנות גב וללא קולר – ישנו לוח עץ

לגב ולוח עץ לישיבה.

• מצנח רזרבי מקופל - במקומו מאחור.
• פינים נוצית הרזרבי - במקום.
• קסדה עפ"י התקן - שלמה.

ג. עמדת ההמראה עמדת ההמראה ששימשה את המרחף, לא הייתה מוכרזת ולא הייתה תקנית. העמדה נמצאת בחלקו הצפון מערבי של מצפה "נופית", על דרך העפר המקיפה את הישוב. במרכז דרך העפר, מעין רחבה ברוחב של 10 מטר לערך, בגובה 196 מטר מעל פני הים, פונה לכיוון צפון/ צפון מערב. היציאה מהעמדה מסוכנת, בשל קרבת עצים ושיחים. ביציאה מול העמדה ישנה שלוחה המשוכה מצפון לדרום מערב, משמאל לעמדה כניסה של ואדי, מימין לעמדה ואדי ומול העמדה ואדי נוסף בכיוון צפון/ צפון מזרח. 3. השתלשלות האירוע על- פי אחד העדים, יצר המרחף איתו קשר לפני הצהרים, ביקשו להצטרף אליו לטיסה, אך זה ענה בשלילה, על כן פנה המרחף בגפו לאתר, בשעה 12:45 לערך. למחרת האירוע, בביקור באתר התאונה, נשבה רוח צפונית/ צפון מערבית חזקה יחסית, 30 קמ"ש, מלווה במשבים עם הפוגות של כ - 4 דקות בין המשבים. על-פי – כ - 25 העדויות, בעת קרות האירוע עוצמת הרוח הייתה חזקה יותר. המרחף יצא מול הרוח, טס עד השלוחה אשר מעל נחל ציפורי, פנה לכוון צפון מזרח, עבר מעל לתחנת הקמח הישנה, מעל לרכס של השלוחה, שם נכנס למצוקה, בשל בעיית ייצוב של המצנח. מעט צפונה מתחנת הקמח, בהיות המרחף מעל לרכס, נראה המצנח מתקפל בצד אחד לאחר מכן נעשה "בייגלה" ובהמשך נראה כמו רצועה אחת, הנמשכת כלפי מטה, כאשר המרחף נשאר מתחת לחופת המצנח. במצב זה נראה המרחף מסתובב באוויר 4-3 סיבובים ונעלם מאחורי העצים. 4 עדה, שאינה מבינה בתעופה כלל ועיקר, תארה במפורט את מהלך הטיסה האחרון, כשהיא נעזרה במגבת קטנה המדמה את החופה. על-פי תיאורה את מהלך המצנח באוויר, נראה שהמרחף נכנס לספין, תוך כדי סבסוב סביב עצמו (כמעין ספיראלה אך לא מלאה), פגע בצלע-דופן של גבעה שנמצאת במרחק של 100 מטר, צפונית לתחנת הקמח ונפגע. בעל תחנת הקמח הזעיק את כוחות החילוץ באמצעות המשטרה. בבדיקה שנערכה במוקד משטרתי "זבולון", התבררו הפרטים הבאים: . * הודעה ראשונית במשטרה נרשמה בשעה 13:00 . * הודעה ראשונית במד"א (עפ"י דו"ח הפראמדיק), נתקבלה בשעה 13:42

• הגעת צוות מד"א לפצוע ב 13:58-

. * פינוי מהמקום לאחר טיפול ראשוני ב 14:17- והגעה לבי"ח רמב"ם ב 14:48- 5 אתר ההמראה מבט מאזור ההמראה ב"נופית", אזור המהווה מפגש ואדיות הבית הקיצוני אזור היציאה ב"נופית" של המרחף טחנת הקמח אזור נפילת � הבית ממנו המרח נצפתה התאונה 6 4. ניתוח א. ספורט הרחיפה במדינת ישראל האגודה הישראלית למצנחי רחיפה, מאגדת את ספורט הרחיפה בתוך קלוב התעופה לישראל. האגודה פועלת עפ"י רישיון מפעיל שניתן לה על ידי מינהל התעופה האזרחית וכל דרך הפעלתה מובנית בספר העזר המבצעי (סע"מ) שהוצא על ידה ושאושר ע"י מינהל התעופה האזרחית. כל חבר באגודה מחויב למלא בקפדנות אחר הוראות הסע"מ ואחר ההוראות הרלוונטיות הישימות, הקבועות בתקנות הטיס. עפ"י הסע"מ: "טיסה במצנח רחיפה הינו ספורט העלול להיות מסוכן לעוסקים בו, בעיקר בתנאים קיצוניים או עקב אי דבקות בהוראות, בחוקים, בתקנות או בהנחיות יצרני מצנחי הרחיפה". אין האגודה אחראית לשלומו של העוסק בספורט הרחיפה בכל דרך היא. ב. מעמדו של המרחף בזמן התאונה המרחף היה בעבר, חבר באגודה הישראלית למצנחי רחיפה, אך הפסיק את חברותו מזה 4 שנים. ככל הידוע, טס באופן עצמאי ללא מסגרת קבועה ושלא תחת כיסוי ביטוחי ידוע. נהג לטוס במקומות שונים בארץ לרבות בעמדה ב"נופית". ג. העמדה ממנה יצא המרחף עפ"י הסע"מ, המראה במצנחים תתבצע רק מאתרים מאושרים ובהתאם לרמת המרחף (נקבעו 5 דרגות ריחוף). מרחפים בדרגה 5 רשאים להמריא מאתרים שלא הוכרזו רשמית. רק הטייס הראשי של האגודה מוסמך, לאחר בדיקה ובקרה לאשר אתר חדש ולקבוע את מגבלותיו. העמדה ממנה המריא המרחף, אינה מוכרזת כרשמית, ואינה מוכרת. נתוני העמדה הבסיסיים, מהווים סכנה להמראה במקום, הן בשל המכשולים הנמצאים בקרבתה, בזמן היציאה, והן בשל היותה בנקודת מפגש של S שבעטיים נדרש לבצע תמרון חציית ואדיות מכיוונים שונים. מספר מרחפים שהמריאו מהאתר, חיוו דעתם, כי האתר מסוכן וכי אסור להמריא ממנו ולטוס בסביבתו. 7 ד. התאונה התאונה נותחה על-סמך עדויות הראיה, הדוח הפתולוגי, סימני הפגיעה בקרקע, עדותו של תושב המקום לגבי משבי הרוח ועוצמתן, ניתוח זירת האירוע (פני הקרקע, מפגש הואדיות, מבנה השלוחה שבה פגע המרחף וזווית הפגיעה בקרקע). המרחף יצא לאוויר בין המשבים, אך ככל הנראה במשב מגבלתי. זמן קצר לאחר ההמראה ניראה מצנחו כאשר הוא רץ קדימה ואחורה לסירוגין, דבר המצביע על אוויר מאוד פעיל במקום. המרחף טס עד מעל לשלוחה תוך אובדן גובה. מעל למרכז השלוחה, לכוון הצד הדרום מזרחי שלה, כאשר הרוח צפון מערבית, ניכנס המרחף למצב חרום. חופת המצנח רצה קדימה, קיבלה צורת "בייגלה", אשר נפתח ימינה, ובהמשך קרסה החופה, מעל ל 60%- . קריסת החופה ימינה, למצב אנכי, מעידה כי המרחף נימצא באזור ה"סינק" (אוויר יורד). על פי מיבנה השלוחה וכוון הרוח ועוצמתה ניתן להעריך שבמקום היו רוטורים מאוד חזקים שגרמו לתופעות סינק. המרחף ניכנס למצב של "ספין" והחל לרדת לכוון הקרקע בתנועה ספיראלית, כאשר גופו משמש כמטוטלת, הגורמת להאצת הסבסוב לצד ימין - המרחף ניראה מבצע שני סיבובים ונעלם מאחרי צמרות העצים. עפ"י עד הראיה אשר ראה את המרחף על הקרקע והזעיק את צוותי החילוץ עולה כי המרחף נמצא שוכב על צדו הימני של המדרון (שיפוע של כ 35%- לערך), ללא יכולת לזוז. על פי הדוח הפתולוגי ניתן לאמת כי המרחף פגע עם פלג גופו הימני בקרקע - ניפגע בכל צידו הימני של הגוף כאשר לא הייתה לו איזושהי הגנה בציודו, כמו: הגנות צד ספוג, הגנת קוולר לרתמה אשר יבלמו ויספגו את חלק מהחבטה בקרקע. מעדותו של עד הראיה תושב המקום אשר לא היה עד ראיה ישר לתאונה אך ידע טוב יותר מכלם לתאר ולהמחיש את עוצמת הרוח שהייתה, ביום ובזמן התאונה, ניתן להעריך ברמת ודאות גבוהה, כי הרוח הייתה מעל למגבלות המצנח (הרוח שנמדדה ביום שלמחרת האירוע הייתה בין 25 - ל- 35 ק"מש) ולדברי אותו עד הרוח בזמן התאונה הייתה הרבה יותר חזקה, מה שמלמד על תנאי הטיסה בזמן האירוע, תנאים מעל למגבלות המצנח, (מגבלת המצנח היא עד 20-25 קמ"ש) מניתוח זירת האירוע אנו למדים כי בשטח טופוגרפי זה של מפגש שלושה וואדיות (ממערב פתוח לכוון מפרץ חיפה, מצפון צפון מערב וואדי, ממזרח צפון מזרח ירידה של וואדי), המצוי מתחת לעמדת ההמראה, נוצר "אפקט וונטורי" חזק מאוד, במיוחד כאשר הרוחות במקום הן צפוניות צפון מערביות (כמו באירוע הנחקר). תופעת הרוטורים שהתפתחו עקב מיבנה השלוחה, אשר מעליה טס המרחף, יחד עם כיוון הרוח ועוצמתה, גרמו למרחף להיקלע למצב החרום - חוסר תפקוד ואו תפקוד לקוי של המרחף בהיחלצות ממצב זה הביאו, בסיכומו של תהליך, לאובדן השליטה. 8 5. מסקנות א. התאונה מסווגת כאישית של המרחף עם תרומה של תנאי מזג האוויר - החלה ביציאה מעמדת המראה מאולתרת ומסוכנת, המשיכה בריחוף, בתנאי רוח ומשבים שהכניסו את המרחף למצב חירום והסתיימה בפעולות היחלצות כושלות, שבהמשכן צנח המרחף ופגע בקרקע, בעוצמה רבה וללא שליטה. ב. התאונה הקטלנית אירעה במסגרת טיסה עצמאית של המרחף, כבודד, בהתאם לכישורי טיסתו, אך בניגוד להנחיות הסע"מ והתקנות. ג. חרף ניסיונו הרב, נראה כי תנאי מזג האוויר באירוע בשילוב מגבלות התפעול של המצנח, היו מעבר לכישוריו של המרחף, לאותו מצב, וכתוצאה מכך איבד את השליטה במצנח. ד. פעילות הרחיפה על כל גווניה, נכללת בתחום הספורט האתגרי האינדיווידואלי, המשלב במהותו הסתכנות מרצון, מתוך ידיעה ברורה, שקיים סיכון להתרחשות תאונות. אי שמירה על כללי בטיחות בסיסיים בספורט הרחיפה, מעלה את ההסתברות לתאונה, בהשוואה לענפי ספורט אחרים. ה. העובדה, כי נכון להיום ספורט זה הינו ענף ספורט אישי ואינדיווידואלי, תרמה לכך שהמרחף המריא מעמדה אסורה, ללא השגחה או ליווי של אדם נוסף, אשר יכול במידת הצורך, להזהיר ולסייע, בכל הקשור לתפעול ולמעבר המגבלות. ו. מעמד האגודה הישראלית למצנחי רחיפה, הן כלפי חברי האגודה ובעיקר כלפי אלו שאינם חברים בה, אל מול רשויות החוק, מעוקר לחלוטין ושוב לא עמד במבחן. ז. העמדה ב"נופית" היא דוגמא אחת מני רבות, שבה בוחרים מרחפים חברי אגודה ושאינם חברים בה לצאת לטיסה, מבלי לקחת בחשבון את הסיכונים הכרוכים בכך, ושמים את נפשם בכפם שלא לצורך. ח. אין להסיר ו/או להוריד מאחריות רשויות האכיפה מלקבל סמכויות אופרטיביות יותר ויכולת אכיפה "שיש לה שיניים", ולמנוע מקרים בהם ייעשה שימוש נוסף באתרים שאינם מורשים ומוכרזים, עם כל המשמעות שנובעת מכך. 9 6. ה מ ל צ ו ת המלצה 1 להכריז על האתרים שנבחנו והוכרו ע"י האגודה למצנחי רחיפה באופן חוקי כאתרי המראה, ולמצוא דרך לפרסמם בדרך ראויה, לכלל הציבור העוסק במצנחי הרחיפה, חברי האגודה ושאינם חברים בה. אחריות: מנהל הרשות לתעופה אזרחית מועד ביצוע סוף 2005 המלצה 2 לתקן תקנות שיהוו את הבסיס לחוק ספורט הטיס (לרבות הטיסה הזעירה בישראל), מתוך כוונה למסד אחת ולתמיד את התעופה הספורטיבית במדינת ישראל, תוך קביעת סנקציות בעלות משמעות כנגד מפירי החוק . הערה: המלצה ברוח זו ניתנה בעבר כמה פעמים ולא נעשה דבר ליישומה. אחריות: מנהל הרשות לתעופה אזרחית מועד ביצוע סוף 2005 המלצה 3 להגביר את פעילות האכיפה בשטח, של מפקחי הרשות לתעופה אזרחית, תוך מתן כלים וסמכויות למפקחים, עד כדי הפסקת פעילות על-פי הצורך. הערה: מאחר שעיקר הפעילות בימי שישי ושבת, יש למצוא את הדרך הנאותה להפעיל את המפקחים בימי המנוחה שלהם. אחריות : מנהל הרשות לתעופה אזרחית מועד לביצוע סוף 2005 המלצה 4 להציף את סוגיית ענפי הספורט האתגרי התעופתי בישראל, בפני המחוקק, על כל המשמעויות שבו והלקויים המהותיים שבמסגרת פעילותו, שאותרו עם הזמן, מתוך כוונה להציע פתרונות בתחומי חקיקה, שיתאימו לצרכי הספורט מחד גיסא ושמירה על הציבור ועל כללי בטיחות טיסה מאידך גיסא. אחריות : מנהל הרשות לתעופה אזרחית מועד ביצוע סוף 2005 המלצה 5 לאתר את כל העוסקים בספורט התעופה הזעירה, בעלי הכנף הרכה והקשה, שאינם מאוגדים בישראל ושאינם תחת אף קורת גג ארגונית מוכרת, ולחייבם ברישוי וביטוח אישי, להם ולכלי-הטיס בו הם טסים. אחריות : מנהל הרשות לתעופה אזרחית מועד ביצוע סוף 2005 10 7. התאונה נחקרה וסוכמה ע"י מר דורון דנן ומר אסף ורבין (בוגרי קורס חוקרים) יחד עם חוקרי משרד החוקר הראשי. דוח החקירה נבדק ואושר לפרסום על ידי החוקר הראשי. ב ב ר כ ה, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק) החוקר הראשי תאריך: 17.8.05