הבדלים בין גרסאות בדף "מבוא חמה 11-06-2004"

גרסה מ־11:56, 21 באפריל 2010

בעריכה
יש להוסיף תמונות מהדוח המקורי.

מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית לתאונת רחיפה קטלנית תיק תאונה מס' 17-04 תאריך: 11.6.04 סוג כלי טיס: מצנח רחיפה מקום האירוע: מבוא חמה 2 מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית תיק תאונה מס' 17-04 אירעה למצנח רחיפה, בתאריך 11.6.04 במבוא חמה 1. תקציר האירוע בהמראה לרחיפה, מחלקה הדרומי של העמדה באתר מבוא חמה, נתלה המרחף על רצועת החזה, עקב אי חיבור רצועות הרגליים. לאחר מספר דקות של רחיפה בלתי נשלטת, החליק המרחף מהרתמה, נשמט מטה ונהרג. 2. היקף החקירה א. החוקר הראשי של משרד התחבורה מינה צוות חקירה, בראשותו, וחברים בו: מר דורון דנן ומר חיים רווה, שהוסמכו בקורס חקירת תאונות אוויר. ב. צוות החקירה קיבל את התיאורים והעדויות שאסף החוקר, מר שמשון ברלב, אשר היה בזמן האירוע באזור וחש מיידית, עפ"י בקשת החוקר הראשי. ג. צוות החקירה גבה עדויות מממלאי התפקידים הבאים: המדריך, עדי ראיה שנכחו במקום ובאתר התאונה בזמן האירוע, מחלצת מיחידת החילוץ, בני משפחה והטייס הראשי הקודם. ד. צוות החקירה סייר באתר מבוא חמה מספר פעמים לגביית עדויות, מדידות והתרשמות. ה. הצוות בדק את ציוד הרחיפה – המצנח, הרתמה, ציוד העזר, רדיו קשר ומכשיר הווריומטר, למעט הקסדה שלא נמצאה עד היום. 3 ו. הצוות בדק ובחן מיקרים דומים שאירעו בארץ ובעולם, כולל שיחה עם המרחף הישראלי שחווה אירוע דומה וניצל. יודגש כי מרחפת, אלופת ניו-זילנד, נהרגה בנסיבות דומות לאירוע זה. ז. ציוד הרחיפה וביטוחים – (אישי ואגודה). ח. הצוות התפרס בחקירתו מעבר למקרה הספציפי, גם לסוגיות כלליות יותר, כגון: 1) הגדרת עמדות ואתרים לרחיפה. 2) עמדת הרחיפה במבוא חמה. 3) ספר העזר המבצעי ואכיפתו. . 4) סילבוס ההדרכה לדרגה 3 5) נהלי בדיקה לפני המראה. . 6) מעמדו של המרחף בקורס דרגה 3 7) מעמדו של המרחף בשעת התאונה. ט. כיוון שהצוות הסיק, מוקדם יחסית, עפ"י הממצאים, כי המרחף נשמט מהרתמה מטה, התמקדה החקירה בסיבות ובתרחישים האפשריים לנפילתו של המרחף. כל התרחישים שנבחנו נשללו, למעט התרחיש המתואר בדו"ח החקירה. י. צוות החקירה נפגש עם בני משפחת המרחף ועורך דינם של המשפחה, הציג בפניהם את דוח החקירה, תוך מתן פירוט רחב של גישת הבטיחות, אופן החקירה, העובדות, הממצאים והמסקנות. הצוות נעתר לבקשת האב לעכב את פרסום הדוח על מנת שיתאפשר לו להעמיד ראיות חדשות. בהעדר ראיות שכאלה ולאחר שהצוות נפגש עם נשיא האגודה לרחיפה בישראל, המפכ"ל לשעבר מר אסף חפץ, לליבון הסוגיות המקצועיות העקרוניות העולות מדוח החקירה הוחלט לפרסם הדוח מיידית, לאחר עיכוב מעשי של למעלה מחודש. 4 3. מידע עובדתי א. המרחף כבן 31 , נשוי ואב לילדה בת שנתיים. תושב גזר. � . בעל דרגה 2 , מיום 10.07.03 � סיים קורס דרגה 1 בביה"ס "עגור", ב – 25.04.02 (קורס בסיסי). � סיים קורס דרגה 2 בביה"ס "שמיים", ב- 10.07.03 (קורס רכס). � בעל ניסיון מועט בטיסות גובה. � נהג לרחף הרבה מרכס נתניה. � . ביצע הנפות הפוכות, ללא עבר בטיחותי ידוע, רמת טיסתו תאמה לקורס דרגה 3 � נרשם לקורס דרגה 3 בביה"ס "שמיים" (קורס טרמיקות), לשיפור רמת הטיסה. � התאונה ארעה ביום הראשון, בו אמורות היו להתחיל הרחיפות. � ב. ציוד הרחיפה ציוד הרחיפה (למעט הקסדה) נמצא ליד קיבוץ מבוא חמה, ע"י מחלצת מיחידת חילוץ גולן. להלן תכולת הציוד ומצבו, כפי שנמצאה לאחר התאונה: הרתמה נמצאה כשרצועות הרגליים פתוחות, רצועת החזה סגורה, אך משוחררת � עד קצה הרצועה במפתח הרחב. מכשיר הקשר סגור - נמצא בכיס האחורי של הרתמה. � מכשיר הווריומטר סגור - נמצא בכיס האחורי של הרתמה. � רצועות הרגליים פתוחות – אבזמים לא מחוברים. � הערה: ציוד הרחיפה (כפי שנמצא) גם תועד בצילומים של אחד המרחפים, דקות מספר אחרי שנמצא. אחת מהתמונות מצורפת להלן. 5 רתמות המרחף כפי שנמצאו בשטח רצועות החזה מחוברות רצועות הרגליים אינן מחוברות צוות החקירה בחן את הציוד ולהלן ממצאיו: � הרתמה, של חברת "אפקו", תקינה וללא פגמים, חדשה יחסית, , עם הגנת גב ספוג, לוח מחומר קוולר לישיבה והגנות צד מחומר קוולר - לא קיימת ברתמה רצועת בטיחות בין הרגליים, שמתחברת לרצועת החזה כאבטחה, כפי שקיימת ברתמות החדשות, משנת 2002 ואילך (ראה תמונת רצועת הבטיחות, בהמשך). הסוגרים שמישים, תקינים וללא תקלות. � החופה תקינה וללא קרעים ומיתריה תקינים וגם הם ללא קרעים ו/או קילופים. � קסדת המרחף לא נמצאה ביום התאונה וגם לא נעשו חיפושים לאיתורה בשל � הסיכון בכך. הצוות קיבל מידע אמין כי המרחף יצא לרחיפה עם קסדה לראשו והסיק כי בסבירות גבוהה הופרדה הקסדה מראשו כבר ביציאה עקב החלקתו של המרחף מטה, כנגד רצועת החזה. 6 רתמה משופרת הכוללת אבטחה נגד החלקה ג. הגדרת עמדות ואתרים לרחיפה עמדות ההמראה נבדקות ונבחנות באחריות הטייס הראשי של אגודת מצנחי � הרחיפה. הבדיקה בפועל נעשית ע"י מספר חברי אגודה, מרחפים בעלי דרגה 5, ותיקים � ובכירים. חוות דעתם המקצועית לגבי כל אתר, כוללת בין השאר: כיווני המראה, משטר � רוחות, סכנות וסיכונים בסביבת האתר, שדות נחיתה והמלצה על רמת דרגות המרחפים אשר יורשו להמריא מאותו האתר. לאחר קבלת חוות הדעת, מחליט הטייס הראשי על כשירות האתר ואלו רמות � דרגות רחיפה יורשו להמריא ממנו, אם יאושר. הטייס הראשי פונה לקבלת אישורם של הרשויות הנוגעות בדבר, קרי: רשות � שמורות הטבע והגנים או קק"ל. אם אושר האתר, מכריז הטייס הראשי על האתר ככשיר, לבעלי הדרגות שקבע, � מצרפו לספר העזר המבצעי ומגיש את התיקון וההכרזה הנדרשים למנהל התעופה האזרחית, לצורך תיעוד האתר, על תנאיו ומגבלותיו. 7 ד. עמדת הרחיפה במבוא חמה אתר מבוא חמה אושר לפני עשרות שנים, בשנת 1979 , ומאז הוא פעיל מאד � ופופולרי. האתר אושר תחילה לספורט הגלשנים, ומשנת 1989 , בכניסת ספורט מצנחי � הרחיפה, גם עבור מצנחים. גובה האתר – 1,050 רגל מעל הכנרת. � דרו � מבט על משטח ההמראה לכוו של משטח ההמראה � המורדות הדרומיי � מיקוש בכוו � סימו המעורב � המרח � מיקו בתאונה, לפני ההמראה 8 � דרו � צפו מבט מאחור על משטח ההמראה ממזרח למערב עמדת ההמראה מצויה בצידה המערבי דרומי של השלוחה ופניה מערבה לכנרת. � רוחב העמדה: 48 מ' ועומקה (ממזרח למערב) כ - 54 מ'. העמדה נקייה ממכשולים � ובצידה הדרומי, מוצב שלט אתרעה מפני מיקוש. עמדת ההמראה שבאתר, אושרה גם כעמדת חניכים, בה מועברים קורסים � . בדרגות 1 ושלבים ראשונים של קורס דרגה 3 האתר מתאים, להמראה ולטיסה, לכל הדרגות ותואם את יכולות הטיסה של כל � המרחפים באגודה. (ראה תמונות בעמוד הקודם). מאז ראשיתו של האתר, סומנו המדרונות הדרומיים ע"י צה"ל, כשטח שיש בו � חשד כי מוקש ע"י הסורים. שילוט מתאים על כך, הוצב במקום. בתקופת פעילותו דווח, כי לפחות 23 אנשים נפלו על מדרונות האתר - חלקם � נפצע. באף מקרה, גם כשהגיעה יחידת חילוץ גולן או יחידת חילוץ צה"לית, לא נתקלו המחלצים במוקשים בסביבת המפונה. עד היום, לא דווח כי נמצאו באזור האתר מוקשים, ולא נעשו, לפחות בשנים � האחרונות, פעולות להגבלת הפעילות מהאתר. 9 ה. ספר העזר המבצעי ואכיפתו ספר העזר המבצעי מחייב את כל העוסקים בספורט מצנחי הרחיפה בישראל. � ספר העזר המבצעי נכתב ומתוקן באחריות הטייס הראשי, אשר גם מגישו למנהל � התעופה האזרחית. אין בתקנות הטיס, בכל הקשור למצנחי הרחיפה, חובה כי המנהל יאשר הספר � ו/או יחתום עליו. בעבר היו ספרי עזר שאושרו ונחתמו והיו אחרים שלא. הערות והבהרות, אם � נדרשו, טופלו ע"י הטייס הראשי. גרסה 7.5 של הספר הוגשה למנהל ע"י הטייס הראשי הקודם, אשר, לטענתו, � אושרה הגרסה במלואה. גרסה 7.4 הוגשה למנהל וזכתה למספר הבהרות, שטופלו ע"י הטייס הראשי � הקודם – לטענתו, לאחר שנתן הסבריו, נתקבלה הגרסה במלואה ואושרה. ספר העזר המבצעי כולל נהלים כלליים ומקצועיים, של האגודה, סילבוס הדרכות � והנחיות לבטיחות, על הקרקע ובאוויר. מרחפים שאינם רשומים באגודה רואים עצמם משוחררים מסמכות האגודה � בכלל ומספר העזר המבצעי בפרט, לגביהם, ספר העזר המבצעי, כמוהו כנוהל פנימי והמלצה בלבד שאינה מחייבת. לא מופעלת בפועל איזושהי סמכות אכיפה בשטח, לא של המנהל, לא של האגודה � וגם לא של המשטרה. לא ננקטו בפועל, צעדי משמעת ו/או הענשה כלפי מפירי החוק, שאינם מאוגדים � באגודה, גם כשאלו סיכנו מטוסי נוסעים או את בטחון המדינה. ספר העזר, במתכונתו הנוכחית, אינו מקנה סמכות אכיפה, המעוגנת בחוק, אלא � כלפי חברי האגודה, וזאת מכוח התקנון - סמכות הטייס הראשי ופקחי הבטיחות לשלול רישיונו של מרחף ו/או להשעותו מפעילות האגודה. 10 ו. אירועים דומים בעבר 1) בארץ, לפני 6 שנים לערך, המריא מרחף מהעמדה ביבניאל, בנסיבות דומות, שכח לסגור את רצועות הרגליים, החליק מעט מטה ונתלה על רצועת החזה – למרות שבהמשך התעלף, נחת המרחף על הקרקע וחייו ניצלו. 2) באליפות הפתוחה באוסטרליה, לפני מספר שנים, שכחה אלופת ניו זילנד לרכוס את רצועות הרגליים, והיא נשמטה מטה ונהרגה. 3) בטורקיה, באולה דניז, בהמראה לטיסה מסחרית בטנדם, נשמטה הנוסעת מהרתמה, מאחר ששכחו לרכוס עבורה את רצועת החזה. הנוסעת נשמטה קדימה, נפלה ונהרגה. ז. סיליבוס ההדרכה לדרגה 3 1) בספר העזר המבצעי, מפורטת מטרת הקורס לדרגה 3 כדלקמן: "שיפור רמתו המקצועית של המרחף מדרגה 2 במסגרת טיסה מתקדמת ובתנאים טרמליים. הקניית הידע והכישורים לרחף כמעט בכל אתר, בתנאי דאייה חלשים עד מתונים, תוך שיפור היכולת לשפוט את האתר ומזג האוויר". 2) על-פי ספר העזר, שלבי הקורס הנם: שיעור תיאוריה ורענון הנפות קדמיות ברוח חלשה. � תרגול הנפות הפוכות, בסיסיות. � קורס הכרת נתיבי תעופה. � רחיפות גובה. � 3) מסגרת ההדרכה מבוססת על שני שלבים, כאשר השלב הראשון נמשך יום אחד, במסגרתו מבוצעים אימוני הנפות באתר נמוך. השלב השני נמשך שלושה ימים לפחות ובמסגרתו מבוצעות רחיפות הגובה. 4) בספר העזר המבצעי מפורטים הדגשים הקשורים ללימוד, ובכללם: "עצמאות מלאה של החניך, בהכנה לטיסה ובבדיקות החיוניות". ח. נהלי בדיקה לפני המראה לא קיים איזשהו נוהל, כתוב ומחייב, לא לחניכים ולא למרחפים, באיזושהי � דרגה. בקורס הבסיסי (דרגה 1) נלמד הנושא וגם יש חניכה ופיקוח מצד המדריכים. � בנורמה הנוכחית, כל מרחף מסגל לעצמו את סדר פעולות ההיחגרות והבדיקות, � טרם ההמראה. אין בנהלים ו/או בנורמה הנחייה להמראה בשניים, כך שלכל מרחף יהיה גם � משלח. יתרה מכך, ישנה הסתייגות חריפה מרעיון זה. 11 4. השתלשלות האירועים א. מרחף נרשם בבי"ס "שמיים", לקורס דרגה 3, קורס טרמיקות, לשיפור והרחבת ידע הטיסה שלו. ב. המרחף יצא מביתו בגזר, בסביבות השעה 07:00 והגיע לשדה הנחיתה בסביבות השעה 08:30 . המרחף הצטרף לתדריך של חניכי קורס דרגה 1 של בי"ס "שמיים", שנמשך עד השעה 09:00 לערך, בתדריך ניתן דגש לכללי הבטיחות והחגירה. אחרי התדריך תאם המרחף עם המדריך את ערוצי הקשר לרחיפה שתוכננה לאח"כ (טרמיקות). ג. המרחף עלה לאתר ההמראה במבוא חמה כטרמפיסט, יחד עם שני בעלי דרגה 1 (בקורס לדרגה 2) של בי"ס "עגור". במהלך הנסיעה לאתר ההמראה שוחחו המרחפים ביניהם והתוודעו זה לזה. "הטרמפיסט" אף התעניין אצל המרחף לגבי אופן רכישת הווריומטר שרכש. ד. באתר, בעמדת ההמראה בסביבות השעה 09:30 , הצטרף המרחף להמשך התדריך של חניכים מבי"ס "שמיים". בקורס היו 6 חניכים. ה. עם תחילת הוצאת החניכים, של קורס דרגה 1, הודיע המדריך לחניכי קורס דרגה 3 (שלושה במספר) להמתין, כיוון שאין עדיין תנאים לטרמיקות. עוד הוסיף, שבהתאם לרחיפתם של חניכי דרגה 1 יעריך את הטרמיקות. ו. אחד מחניכי קורס דרגה 3, ניצל את זמן ההמתנה וביצע רחיפת גלישה אחת. ז. בסביבות השעה 11:00 החל המדריך להוציא את חניכי קורס דרגה 1 לסבב רחיפה שני. המדריך ציין שוב, שעדיין אין תנאים לטרמיקות וביקש מחניכי דרגה 3 להמתין. ח. המרחף שוחח עם המרחף ("הטרמפיסט") עימו עלה לאתר וציין בפניו כי רצונו לצאת לטיסת גלישה, לפני תחילת הקורס. ט. המרחף התארגן לטיסה, ליד חניכי ביה"ס השני, "עגור", בחלק הדרומי של העמדה, ללא ידיעת המדריך מבי"ס "שמיים". י. המרחף לא הפעיל את מכשיר הקשר והווריומטר ואלו הושארו סגורים, בכיס האחורי של הרתמה. יא. המרחף המריא עצמאית מהחלק הדרומי של העמדה, ללא בדיקה ו/או השגחה. יב. המרחף נצפה ביציאתו להמראה, ע"י המרחף אליו התוודע בטרמפ, אשר הבחין, כי ביציאה נשמט המרחף מטה, בצורה חריגה מהרגיל. תוך שניות ספורות הבחין בכך גם המדריך מ"עגור" (שהיה בחלק הדרומי של העמדה). 12 יג. המדריך מ"עגור" קרא למדריך מ"שמיים", שהיה אותה עת בחלק הצפוני של העמדה, והאחרון ניסה מייד לקרוא למרחף בקשר. המרחף נצפה, כמעט ללא תנועות, ולא ענה להנחיות המדריך בקשר. יד. המרחף חג מספר דקות ובאחת הפעמים התקרב לקרקע, כאילו לנחיתה, ואז נסק חריף מעלה עם הרוח. זמן קצר אח"כ נשמט מהרתמה, מגובה 500 רגל לערך, פגע בקרקע ונהרג. המצנח, על ציודו, המשיך לרחף עוד כ 15 דקות, עד שפגע בקרקע, סמוך לאתר הנחיתה המיועד. שני מסוקי קרב של חיל האוויר הופנו למקום לחיפושים ומסוק חילוץ הוזנק לפינוי – הרופא בדק את המרחף, קבע את מותו והוא פונה מאתר התאונה. טו. ציוד הרחיפה (למעט הקסדה) אותר ליד קיבוץ מבוא חמה, על-ידי מחלצת מיחידת חילוץ גולן. המחלצת אספה הציוד והביאה אותו כפי שמצאה אותו לאתר. 5. ניתוח חומר החקירה בניתוח חומר החקירה, בחן הצוות, מעבר לגורמי התאונה הישירים, גם היבטים עקיפים וכללים יותר, כמו: הסיבה לנפילת המרחף. � . מעמדו של המרחף בקורס דרגה 3 � מעמדו של המרחף בטיסת התאונה. � נהלי בידוק לפני ההמראה. � א. סיבת הנפילה של המרחף 1) מניתוח ממצאי החקירה, יחד עם עדויות עדי הראייה, קבע צוות החקירה כי המרחף החליק מטה מרתמתו, כשהוא נתפס, באמצעות בתי שחיו, ברצועת החזה. 2) כתוצאה מצורת התלייה הנ"ל, נמנע מהמרחף להשתמש בידיו, ולכל היותר, יכול היה להניע את כפות ידיו. 3) על-פי עדות מרחף, שנשמט מטה על רצועת החזה, בצורה דומה, לפני 7 שנים, ולאור העובדה כי המרחף, בתאונה הנוכחית, נשמט מאחיזת הרצועות, לאחר 6-7 דקות, הסיק צוות החקירה לאחר שהתייעץ עם רופאים, כי בסבירות גבוהה, לחיצת רצועת החזה בבית השחי גרמה לעצירת זרימת הדם של המרחף וכתוצאה מכך, איבד המרחף את הכרתו, או שזו טושטשה. אפשרות נוספת היא לחץ רצועת הקסדה כנגד צווארו של המרחף בעת היתלשות הקסדה מהראש – בהעדר נתיחה ו/או צילומים, קשה לקבוע נקודה זו. 13 ב. מעמדו של המרחף בקורס דרגה 3 1) בניגוד לקורס הבסיסי (דרגה 1), הניתן למי שאין לו ניסיון ברחיפה, עם מצנחים ייעודיים, הרי שקורס הטרמיקות (דרגה 3) נחשב כקורס העשרה, לשיפור היכולת והרמה הטיסתית בלבד - מיועד למרחפים מוסמכים ובעלי רישיון כחוק. 2) עפ"י ספר העזר המבצעי ועפ"י סילבוס ההדרכה לקורס דרגה 3 , ימריא חניך לאוויר, באופן עצמאי וללא השגחה, ורק לאחר שהודיע על כך למדריך, יקבל הנחיות בקשר. בטיסה, יקבל החניך הוראות והנחיות איך להיכנס ולהסתובב בטרמיקות, על-מנת לנצלן ולהרוויח גובה, זמן שהייה וטווח רחיפה. 3) מאחר שקורס דרגה 3 מועבר רק למי שמוכר כמרחף מוסמך ובעל ניסיון מספיק לפתח את מיומנותו, מחזיקים, בכירים בענף, בדעה, כי חניך יחשב חניך ויוכר ככזה, רק כאשר החל את שלב החניכה בפועל, עפ"י הוראות המדריך והמלצותיו, כשהוא במעקב וקשר עין מצד המדריך. גישה זו מתחזקת, גם לנוכח העובדה כי בניירת המקצועית, ההתייחסות היא למרחף מוסמך, המקבל העשרה בזמן טיסתו. דוגמא/חיזוק לכך מקבלים ביטוי, בהעדר נהלים לבידוק לפני המראה, בכלל, וע"י המדריך, בפרט. מסקנת צוות הבדיקה היא, כי במצב הנוכחי של החקיקה והנורמות הרווחות, אפשר לאמץ את הדעה המקובלת, לפיה, הופך המרחף המוסמך, לחניך קורס דרגה 3, רק בזמן התדריכים ובחלק של הטיסה, אשר יועד בתדריך או בפועל בזמן הטיסה, כשהמדריך צופה בחניך וכיש לו את היכולת להנחות ו/או להשפיע אם באמצעות מכשיר הקשר או בתנועות ידיים וצעקות, אם בכלל. אם בכוונת גורם כלשהו ו/או תעופה כל שהוא לחלוק ולהתנגד לנורמה שצוינה לעיל, הדבר יצריך הגדרה מדויקת של תפישת התעופה הספורטיבית בישראל, תוך הגדרת מקומו ואחריותו של מינהל התעופה האזרחית עפ"י תפישת זו. ג. מעמדו של המרחף בטיסת התאונה 1) המרחף הגיע ביום התאונה להתחיל את הקורס, ונכח בתדריך של חניכי קורס דרגה 1, הן בשדה הנחיתה והן בעמדת ההמראה שנקבעה. המדריך עסק באותה עת בהוצאתם של חניכי קורס דרגה 1, לאחת מטיסותיהם הראשונות. 2) המרחף הביע, בפני אחד המרחפים, את רצונו לצאת לטיסה אחת לפני תחילת הקורס , באופן עצמאי. 3) המרחף לא יצא ביעף הראשון לרחיפה, אלא צפה בחניכי קורס דרגה 1. לקראת הטיסה השנייה ולאחר שנאמר לו כי אין עדיין תנאים מטאורולוגיים מתאימים, החליט המרחף לנצל הזמן ולבצע טיסה עצמאית. 14 4) המרחף התרחק מהמדריך, ומבלי ליידע אותו, פנה לצד הדרומי, כשהוא מביע את רצונו לטוס, בפני אותו מרחף, עימו עלה לאתר. 5) הקביעה כי המרחף התכוון לבצע טיסה עצמאית ורצונית, נסמכת גם על העובדה שלא הפעיל את מכשירי הקשר והווריומטר, אלא השאירם סגורים, בכיס האחורי של הרתמה – בכך גם מנע למעשה כל אפשרות לסייע לו. מסקנת צוות החקירה היא, כי המרחף מימש בטיסת התאונה את מעמדו כמרחף מן המניין, וביצע, באחריותו האישית והמלאה, רחיפה לגיטימית, אשר מצויה במעטפת הכישורים וההסמכות שהיו לו. העובדה כי המרחף ביצע את הרחיפה ללא ידיעת המדריך ומבלי שהפעיל את מכשיר הקשר שלו מנתקת אחריותם של אחרים (אם הייתה כזו בכלל) ומטילה את מלוא האחריות לתאונת הרחיפה, על המרחף עצמו. ד. נהלי בידוק לפני המראה 1) צוות החקירה העלה את הסוגיה של בידוק המרחפים לפני המראה (בדיקה "אחד מול אחד"), בדומה לנעשה בספורט הצניחה החופשית, וזאת על-מנת למזער טעויות. צוות החקירה התרשם, כי שינוי הגישה בתחום זה, עלול לפגוע בענף ספורט אתגרי זה. אופיו של ענף הרחיפה הוא אינדיבידואלי אישי, (מתהליך ההגעה לאתר, הפריסה, ההירתמות, ההנפה וההמראה), בשונה מהצניחה החופשית, המבוצעת, בדרך כלל בקבוצה, כך שהבידוק ההדדי בצניחה החופשית, הוא פועל יוצא, הגיוני ופשוט של אופי הספורט. 2) בספורט הרחיפה ישנם מצבים בהם מגיעים המרחפים לבדם לעמדה, פורסים וממריאים ואין אדם נוסף אשר יבדוק אותם. קביעת הצורך בבידוק על-ידי אדם נוסף, עלולה, לדעת בכירים בענף, להפוך לגזרה שהציבור לא יעמוד בה. מסקנת צוות החקירה היא, כי הטלת גזרה שהציבור לא יעמוד בה (קרי: לא יכבדנה) תהיה טעות, אך גם השארת המצב הקיים היא בגדר טעות. מכאן, שעל מובילי הענף ללמוד מהזרים וליישם פתרונות מינהלים (כדוגמת נוהל בידוק) או פתרונות טכניים (כדוגמת הרצועה החדשה). 15 6. מסקנות א. התאונה מסווגת כאישית של המרחף שנהרג, אשר ביצע טעות קריטית, בהיסח הדעת, במסגרת התנהגות נורמטיבית רגילה. במעשהו מנע או נמנעה ממנו האפשרות להסתייע בהנחיות המדריך. ב. טעויותיו של המרחף ברחיפת התאונה, מסירות כל אחריות מהמדריך (של דרגה 3) בכל הקשור להמראה, אם ישנה כזו, ומתוך כך, גם מביה"ס "שמיים" שבמסגרתו פעל המדריך. ג. כל שאר הליקויים שהוצגו בדוח ואפילו כבדי המשקל שביניהם, זקוקים לטיפול מצד מינהל התעופה האזרחית, אך אין בהם כדי להשית, על האחראים להם, איזושהי אחריות להתרחשות התאונה הנחקרת. ד. פעילות הרחיפה, על כל גווניה, היא בתחום הספורט האתגרי האינדיבידואלי אשר משלב במהותו הסתכנות מרצון מצד העוסקים בו לתאונות, שהסתברותן גבוהה מזו של העוסקים בעולם התעופה באופן מקצועי ו/או מסחרי. ה. פעילות מצנחי הרחיפה בישראל, רגליים וממונעים, שזורה בליקויים ובעבירות על החוק, בכל הרמות, עד כדי היותה מפגע בטיחותי חמור, שטעות תהיה להמשיך ולהתייחס אליה בצורה הנוכחית. ו. מעמד אגודת מצנחי הרחיפה, הן כלפי המרחפים (בעיקר כלפי אלו שאינם חברי האגודה), והן כלפי הרשויות, מעוקר לחלוטין, והוא בבחינת "עלה תאנה", שספק אם יעמוד בעת מבחן. ז. אתר מבוא חמה הוא דוגמה אחת, ולא יחידה, לאתר פופולרי, לא חוקי לכאורה, עקב "מסוכנותו", ולמרות זאת הוא פעיל ופועל, בידיעתם המפורשת של כל הרשויות. 16 5. המלצות המלצה 1 לשקול פרסום הוראת שינוי, ברתמות הישנות, המחייבת הוספת רצועת בטיחות, ממושב הרתמה, עם סוגר כפול לרצועת החזה, ולהבטיח בכך את המרחף מהחלקה מחוץ לרתמה. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: סוף 2004 המלצה 2 להורות לטייס הראשי של האגודה לנסח נוהל בידוק עצמאי לחגירת הרתמות לפני כל המראה, אשר יחייב לאחר אישור המנהל את כל העוסקים בספורט זה, ולהכניסו לספר העזר המבצעי. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: חודשיים המלצה 3 להורות לטייס הראשי של האגודה לחייב את בתי הספר להטמיע בחניכים, עוד בשלב הראשוני של גובה נמוך ולפני כל המראה, שינון ששת הבד"ח-ים להיחגרות כדלהלן: 1. בדיקה שהפינים של המצנח הרזרבי - סגורים. 2. בדיקת סגירת רצועות רגליים. 3. בדיקת סגירת רצועות חזה. 4. בדיקת סגירת רצועת קסדה. 5. בדיקה שהברקסים לא מפותלים. 6. בדיקת נגישות למיקום ידית המצנח הרזרבי, לאחר חגירת הרתמה, תוך הרגשה שהיד לופתת את הידית . החניך ידקלם בד"ח-ים אלו תוך כדי בדיקה מול המדריך, בכל המראה, בכל קורס ובכל דרגה. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: חודשיים המלצה 4 לחייב ולסייע לאגודה להציב שילוט בכל אתר מאושר, במקום בולט, ובו לרשום את כללי האתר הספציפי ואת ששת הבד"ח-ים של הבידוק לפני ההמראה. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: סוף 2004 17 המלצה 5 להציף את סוגיית התעופה הספורטיבית בישראל, על כל הליקויים המהותיים שבפעילותה, בפני הנהלת משרד התחבורה, ולהציע דרכים בתחום החקיקה, ההדרכה, הביטוח ועוד, כמצע לדיון בפורום מנכ"ל/שר. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: חודשיים (בתאום עם לשכת השר/מנכ"ל) המלצה 6 לשקול במנהל התעופה ולדון עם האגודה בכל הקשור להדרכה – סילבוס הקורסים השונים, הדרישות מהמדריכים והחניכים, ההוראות המחייבות ועוד. במסגרת זו גם להסדיר את מעמד ספר העזר המבצעי ואישורו. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: סוף 2004 המלצה 7 לפעול מול רשויות צה"ל, לבדיקה בפועל של החשד למיקוש באזור מבוא חמה. יש מקום לשקול אישור האתר, על אף החשד ו/או ניקוי השטח אם יש חשש מבוסס כזה. אחריות: ראש מנהל התעופה האזרחית מועד ביצוע: סוף 2004 8. החקירה נערכה וסוכמה ע"י מר דורון דנן ומר חיים רווה, בוגרי קורס חוקרים, יחד עם החוקר הראשי. דוח החקירה נבדק ואושר לפרסום ע"י החוקר הראשי. ב ב ר כ ה, רז יצחק (רזצ'יק), עו"ד החוקר הראשי תאריך: 26.9.2004