הבדלים בין גרסאות בדף "יבנאל 10-05-2003"
(דף חדש: בעריכה חסרות תמונות מהתחקיר המקורי מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח תא…) |
(אין הבדלים)
|
גרסה מ־11:06, 21 באפריל 2010
בעריכה חסרות תמונות מהתחקיר המקורי
מדינת ישראל
משרד התחבורה
חקירת תאונות ותקריות אוויר
דוח תאונה מס' 20/03
אירעה למצנח רחיפה
בתאריך 10.5.03, ביבנאל
תיאור האירוע
הטייס המריא במצנח רחיפה מהמדרגה הנמוכה שבעמדת ההמראה ביבנאל. בהיותו בגובה כ-120 מטר מעל לעמדה קרסה כנף ימין והחופה החלה לסבסב ימינה. בניסיון לייצב את החופה ולעצור את הסבסוב, משך הטייס בברקס שמאל וזיקר את כנף שמאל. המצנח החל להסתחרר שמאלה, תוך כדי פיתול רצועות המיתרים. כשכנף שמאל עדיין מקופלת וכנף ימין פתוחה, נכנס לצלילה ספיראלית שמאלית ממנה לא יצא עד לפגיעה בקרקע. תוך זמן קצר נקבע מותו בשטח.
אתר ההמראה
1. מידע עובדתי
א. מהלך האירוע
הטייס הגיע לאתר ההמראה ביבנאל בשעה 11:00 עם שני חברים (להלן חבר א' וחבר ב') ויחד נפגשו עם שניים נוספים, טייסים במצנחי רחיפה אף הם. לאחר שהטייסים העריכו כי הרוח במדרגה העליונה חזקה מדי הוחלט לרדת למדרגה הנמוכה יותר, שם החליטו שלושה מהמרחפים שלא להמריא. הטייס המריא ראשון בסביבות שעה 11:15 לפנה"צ. הנפה ראשונה ביצע בעזרת שני חבריו שעגנו אותו. בשנייה המריא ללא עזרה וטיפס תוך כדי טיסה ישרה קדימה (מזרחה). בשלב זה רגליו היו על דוושת מערכת ההאצה, מבלי להפעילה.
לאחר כדקה, כ- 200 מטר מזרחית לעמדה וכ- 100 מטר מעליה, בד החופה החל לקבל "גלים", ומיד אחר כך התקפלה כנף ימין בשיעור כ-50%. הטייס הונחה בקשר הרדיו לשמור כיוון והחופה נפתחה באופן נורמאלי. בהמשך הונחה הטייס לעזוב את דוושת מערכת ההאצה וכך עשה.
לאחר מספר שניות קרסה כנף ימין כדי 70%, החלה לסבסב ימינה בקצב הולך וגדל, שינתה כיוון ונכנסה לסחרור שמאלי, תוך יצירת פיתול ברצועות המיתרים. בהמשך עברה החופה לצלילה ספיראלית בשיעור שקיעה של - 6 מטר לשנייה, כשהקצה השמאלי שלה עדיין מקופל. חבר א' הורה לטייס בקשר הרדיו לפתוח את הפיתול, אך לא אובחן ניסיון להיחלצות.
בהמשך נאמר לטייס לפתוח את המצנח הרזרבי לשם היחלצות אך הטייס המשיך בצלילה ספיראלית מאיצה, פגע בקרקע ונהרג במקום.
אתר הפגיעה בקרקע
ב. מידע אישי
1) הטייס
בן 27 עסק במגוון ענפי ספורט אתגרי, הוביל את ספורט ה"קייט סרפינג" ונחשב בארץ לאחד הטובים בתחום זה, בהיבטים של שליטה ופעלולים בגלשן, כל זאת עם מודעות גבוהה לבטיחות. חבריו ומדריכיו ברחיפה במצנחים הגדירו אותו כשאפתן וכשרוני מאד, שטס ברמה גבוהה ביחס לניסיונו. היה בריא לחלוטין, וככל הידוע לא השתמש בסמים, לא עישן, לא שתה אלכוהול ולא צרך תרופות.
בקיץ 2002 למד טיסה במצנחי רחיפה, באופן פרטי, בעזרת חבר א'. עוד לפני שהחל קורס רחיפה במצנחים כבר ביצע עשרות טיסות באתרי גובה (מבוא חמה, הר הארי, גלבוע) ורכס (נתניה, בת-ים) וכן טיסות ממונעות עם מנוע אותו שיפץ בעצמו.
בחורף 2003, בהשפעת חבר א', למד בבי"ס לרחיפה וביצע במסגרת קורס גובה 6 טיסות באתר הגלבוע וטיסות נוספות במסגרת קורס רכס באתרי נתניה ובת-ים. על סמך אישור והמלצת ביה"ס להגדרי גובה ורכס, התקבל כחבר באגודה הישראלית למצנחי רחיפה (אילמ"ר) וקיבל רשיון דרגה 1. במקביל ללימוד בקורס המשיך לבצע טיסות עצמאיות, חלקן בעזרת חבר א', אחרות בהשגחת מדריכיו מהקורס, אך באופן פרטי ושלא במסגרת הקורס. ערב התאונה רכש הטייס חופה מתקדמת חדשה אתה טס לראשונה בטיסת התאונה.
התאונה התרחשה במהלך טיסתו הראשונה מאז הוסמך. הטייס לא ביצע כל טיסות חניכה. הטייס לא הכיר את חופתו החדשה, אותה רכש רק ערב התאונה.
הערה: חבר אחר טס עם הטייס בחלק מהטיסות - גם הוא ללא הסמכה וללא רשיון, לפני הקורס ובמהלכו.
2) חבר א'
אביה של חברתו של הטייס. בעל דרגה 4, ותק של 13 שנים ובוגר קורסי גובה, רכס, תרמיקות, גרירה, מנוע, מצנח זוגי, מצנח ממונע רגלי ומצנח ממונע גלגלי.
הדריך באופן פרטי את הטייס, ללא הגדר מדריך או עוזר מדריך.
3) חבר ב'
בעל דרגה 3, ותק של 11 שנים, ובוגר קורסי גובה, רכס ותרמיקות.
ללא הגדר מדריך או עוזר מדריך.
ג. ציוד הטייס
1) משקל הטייס + הציוד כ-80 ק"ג (באמצע תחום עומס החופה). בעל ביה"ס אישר לטייס שהוא מכיר את החופה, המחיר טוב ומצב הבד מצוין ואין צורך לבדוק אותה.
2) החופה, מדגם APCO/Allegra S (תקן AFNOR Standard) שמתאימה למשקלו.
בת כשנתיים וחצי. נבדקה בטיסה לאחר התאונה ונמצאה תקינה.
3) הרתמה APCO/Contour כולל מצנח רזרבי, הגנת קוולר, ספוג בגב ומגיני צד.
נמצאה לאחר התאונה כשרצועת החזה משוחררת במלוא אורכה.
4) קסדה מלאה.
5) ווריומטר Flytec 4005, Camel-Back
נתוני הזיכרון בווריומטר: שיעור נסיקה מרבית 3 מטר/שניה, שיעור שקיעה מרבית –6 מטר בשנייה, גובה מירבי 487 מטר. גובה עמדת ההמראה 380 מטר.
6) ליטר וחצי מלא מים.
7) מכשיר קשר וטלפון סלולארי.
הערה: כל טיסותיו הקודמות היו על "חופת מתחילים" מדגם APCO/Sentra 28, שלה מהלך ברקסים ארוך יותר באופן משמעותי מהמהלך בחופת אלגרה.
הקסדה הפגועה רתמת המצנח
ד. מטאורולוגיה
מז"א בהשפעת אפיק ים-סוף. רוח מזרחית בעוצמה ממוצעת 25-30 קמ"ש ומשבים תכופים עד 35 קמ"ש ובהפרש משבים כ 20 קמ"ש (לא מדוד). תנאים תרמליים. שמים בהירים.
הערה: שלושה מרחפים מנוסים שהיו בשטח העדיפו שלא להמריא בגלל עוצמת הרוח והפרשי המשבים.
2. ניתוח האירוע הניתוח שלהלן מתייחס להערכת ארבע הסיבות העיקריות ששילובן יחד גרמו ו/או תרמו להתרחשות התאונה:
א. תנאים מטאורולוגים
על פי עוצמת המשבים באתר, הפרשיהם ותכיפותם, ועפ"י שיעור הנסיקה והתופעה של ה"גלים" והקיפולים בחופה, ניתן לקבוע, כי מזג האוויר בזמן התאונה היה פעיל מבחינה תרמלית.
שני קיפולי חופה תכופים בצידה הימני, מצביעים על גזירת רוח אנכית בצד זה.
ב. התאמת החופה לטייס
הטייס החליף חופה המיועדת למתחילים בחופה מתקדמת יותר, מיד עם סיום הקורס, לפני ביצוע טיסות חניכה ולאחר כ-30 טיסות גובה בלבד - שגם אותן ביצע ללא הדרכה רשמית ונאותה.
הטייס לא הספיק להסתגל למצנח, ולא הכיר אותו. בכלל זה ספק אם ביצע הנפות, לא בדק אורכי ברקסים ולא ביצע טיסות רכס ו/או טיסות גובה, בתנאי מזג אויר נוחים, להכרת תכונות הטיסה של חופתו החדשה.
ג. ניסיונו ותהליך הכשרתו של הטייס מניתוח השתלשלות האירועים שקדמו לתאונה עולה, שתהליך ההכשרה של הטייס היה לקוי ביותר ושלא בהתאם לנדרש על פי ספר העזר המבצעי של אילמ"ר (אגודה ישראלית למצנחי רחיפה) ובניגוד למקובל כעקרונות בסיסים בבטיחות ואוויראות נכונה, ובכלל זה:
1. לימוד עצמי ובעזרת חבר א', שאינו מדריך.
2. ביצוע טיסות גובה, רכס וממונעות, מבלי שהוכשר לכך בבי"ס מוסמך.
3. מעבר קורס שכלל רק כמחצית ממספר הטיסות המזערי הנדרש בסע"מ של אילמ"ר.
4. אי ביצוע הנפות וטיסות להכרת חופתו החדשה.
5. אי ביצוע טיסות חניכה (נדרשות 10 לפחות).
ד. תפקוד הטייס וחבריו
1. הטייס הגיע לאתר יבנאל בניגוד להנחייתו/לבקשתו המפורשת של המדריך הראשי של ביה"ס לבצע קודם טיסות חניכה, ושלא בהתאם לסיכום מוקדם ביניהם לבדוק את החופה ולטוס, באותו יום, באתר הגלבוע.
2. תנאי מז"א, ובמיוחד עוצמת הרוח והפרשי המשבים, לא התאימו לניסיונו ולכישוריו של הטייס. הטייס ביקש שחבר א' ימתין ויעזור לו בהמראה. חבר ב' לא התכוון להמריא. כך יצא שדווקא הטייס הפחות מנוסה המריא ראשון. שלושתם לא שעו לאזהרות שני מרחפים מנוסים אחרים שהיו בשטח, שנמנעו מלהמריא מחמת תנאי מז"א. תשובתם לאזהרות הייתה: שלהם דרגות 3 ו 4 והם יודעים מה הם עושים.
3. בקיפול הראשון, בכנף ימין, פעל הטייס נכון וריסן בברקס שמאל, עד לפתיחת הקיפול.
4. הטייס אחר בתגובתו בקיפול השני ובכך איפשר את האצת קצב הסיבסוב ימינה.
הטייס משך את ברקס שמאל באיחור, במהלך ארוך מדי, ייתכן עקב חוסר ניסיונו והיכרותו עם חופתו (עליה לא טס קודם לכן), ושמהלך הברקס בה קצר משמעותית, מזה של חופתו הקודמת. משיכה זו גרמה להזדקרות כנף שמאל, כשכנף ימין נפתחת. החופה נכנסה מייד לסחרור שמאלי, תוך פיתול רצועות המיתרים, שהתפתח לצלילה ספיראלית שמאלית מאיצה. מרגע זה נמנעה מהטייס כל אפשרות לשלוט בחופה.
5. בגובה נמוך, בצלילה ספיראלית וכשרצועות המיתרים מפותלות, הסיכוי היחיד להיחלץ היה לפתוח מיידית את המצנח הרזרבי. זמן יקר בוזבז כשחבר א' הנחה את הטייס לשחרר את פיתול רצועות המיתרים, במקום להורות לו מיידית לפתוח את המצנח הרזרבי.
3. מסקנות
למען הסר ספק יובהר בפתיח לסעיף מסקנות, כי מצנח רחיפה עונה באופן ברור ומפורש להגדרה של "כלי טיס" לפי תקנות הטיס (הפעלת כלי טיס וכללי טיסה), התשמ"ב-1981 , עם כל המשתמע מכך.
הגדרה: כלי או מתקן המיועד או המשמש לטיסה באוויר, למעט כלי-טיס זעירים כגון טיסנים..
א. ממצאי התאונה
1) לטייס לא היו את הכישורים הנדרשים כדי לטוס בבטחה בתנאי מז"א ששררו באתר ההמראה ואשר חרגו ממגבלות התפעול כמוגדר בסע"מ לדרגתו – 25 (לאחרונה שונה ל-15) קמ"ש בלבד והפרשי משבים עד 10 (לאחרונה שונה ל6) קמ"ש.
2) לטייס לא היו את הכישורים הנדרשים כדי לטוס בבטחה, לפני שרכש ניסיון והסתגל כראוי לחופתו שהיתה מתקדמת ביחס לקודמתה ולרמתו.
3) הטייס לא שעה להוראות המדריך הראשי של ביה"ס להתייצב באתר הרחיפה בגלבוע לצורך בדיקת החופה ולביצוע טיסת חניכה כנדרש, הגם שכך סוכם ביניהם ערב קודם לכן.
4) הטייס, למרות חוסר ניסיונו, המריא ראשון מבלי שתנאי מז"א נבחנו קודם בטיסה על ידי טייסים מנוסים וותיקים יותר.
5) הקיפולים הראשוניים שאובחנו בחופה, מעידים על גזירת רוח אנכית בצדה הימני.
6) תוך סיבסוב ימינה, ובניסיון לייצב את החופה, לאחר הקיפול השני, הטייס משך ברקס במהלך ארוך מדי, כנראה עקב אי הכרת אורך מהלך הברקס בחופתו החדשה - בכך זיקר, שלא במתכוון, את כנף שמאל.
7) החופה עברה מסיבסוב ימני לסחרור שמאלי, תוך כדי פיתול רצועות המיתרים, ובהמשך לצלילה ספירלית מאיצה, עד למהירות שקיעה של - 6 מטר בשנייה, כשרצועות המיתרים עדיין מפותלות, כנף ימין פתוחה וכנף שמאל עדיין מקופלת בחלקה.
8) הטייס קיבל הוראה בקשר הרדיו לפתוח את פיתולי רצועות המיתרים, ולאחר מכן לפתוח את המצנח הרזרבי. לא אובחן בניסיון לפתוח מצנח רזרבי, ואין עדות לכך מהראיות בשטח ומבדיקת הציוד לאחר התאונה.
9) הטייס פגע בקרקע בעוצמה רבה, נחבט בראשו עם קסדתו ונהרג באופן כמעט מיידי.
10) מנהל ביה"ס לרחיפה שגה בשיקול דעתו בכך, שלא הזהיר את הטייס באופן נחרץ יותר עד כדי "איום" בפניה לשלילת רשיונו של הטייס, אם לא ייענה לדרישותיו.
ב. ממצאים נוספים
1) קיימת תופעה רחבה יחסית ומדאיגה של פעילות רחיפה במצנחים על ידי מי שלא רכשו רשיון מתאים וע"י מי שלא דאגו לחדש רשיונותיהם, של הדרכה פרטית ע"י מי שאין להם רשיון הדרכה ושאין עליהם איזשהו מעקב, בכל הקשור לתוכנית ההדרכה, רמת ההדרכה וכו'.
2) מעמד אגודת מצנחי הרחיפה, בתקנות הטיס ובמדיניות מנהל התעופה האזרחית, אינו מוגדר ואינו ברור מספיק ובמיוחד בכל הקשור לסמכות האגודה כלפי אוכלוסיית המרחפים, ברשיון או ללא הרשיון הנדרש.
לצד הפעילות החוקית, המוסדרת והמקצועית, קיימת תופעה רחבה של פעילות אסורה ומסוכנת.
3) רוב טייסי מצנחי הרחיפה טסים ללא סימון המצנחים. יודגש שאין דרישה לכך.
ג. גורמי התאונה
גורמים ישירים
1) התאונה מסוווגת כאישית ישירה ומלאה של הטייס שהיה מודע לנתונים ולסכנות ועל אף שהוזהר כמפורט, בחר להסתכן, תוך "עצימת עיניים" (פזיזות) מהתוצאות הצפויות מכך.
2) חופה מתקדמת לרמתו ולא מוכרת יחד עם טכניקת הטסה לקויה ותנאי מזג אוויר מגבלתיים, הובילו לכניסה למצב החירום.
3) פעולות חירום לקויות הובילו לכניסה לסחרור שמאלי בגובה נמוך ובהמשך לצלילה ספיראלית מאיצה, עם כוחות G אורכיים, הולכים וגדלים.
4) הנחייה מאוחרת להוציא מצנח רזרבי יחד עם כוחות G ו/או אפשרות שלא שמע את ההנחיה תרמו את חלקם להשתהותו של הטייס ולאי שליפת המצנח הרזרבי.
5) השפעה סביבתית חזקה ושלילית, מצד חבריו של הטייס, אשר תרמה לטעויות הטייס ולהסתכנותו המיותרת באירוע.
גורמים רקע / עקיפים
6) רמתו הכללית של הטייס לביצוע הטיסה, בנתונים ששררו, הייתה בלתי מספקת, עקב אי השלמת ההכשרה הנדרשת וניסיון כללי מועט בטיסות גובה.
7) גורמי אנוש הקשורים באישיותו התחרותית ובשאפתנותו הספורטיבית של הטייס ואשר הובילו להסתכנותו המיותרת והבלתי אחראית, לכאורה.
8) תופעה שלילית של פעילות רחיפה בלתי מרושיינת ו/או בסתירה להוראות הסע"מ.
4. המלצות
א. באחריות מינהל התעופה האזרחית
1) להגדיר ולהבהיר מפורשות את המעמד המשפטי של ספורט מצנחי הרחיפה, הן בתקנות הטיס והן בכל פרסום שיימצאו לנכון. מומלץ לשקול זאת גם לגבי הצניחה החופשית.
2) להגדיר במפורש את מעמד אגודת מצנחי הרחיפה על כל אוכלוסיית המרחפים, ובמיוחד בכל הקשור לרישוי, תוכניות הדרכה והסמכה ואפשרויות האכיפה.
3) לחייב את בעלי מצנחי הרחיפה לסמן את המצנחים בסימן זיהוי (גם אם לא 4X) על מנת שניתן יהיה לזהותם.
4) לשקול בדיקתם של ההיבטים המשפטיים הנובעים מפעילותם האסורה של מדריכי טיסה לכאורה שאינם מרושיינים כמו גם של מרחפים לא מרושיינים וכד'.
ב. באחריות הטייס הראשי של אגודת מצנחי הרחיפה
5) לפרסם הבהרה בקרב אוכלוסיית המרחפים בכל הקשור לחובות ולתנאים הנדרשים מכל מרחף ולאפשר תקופת זמן למי שלא עומד בכך לתקן את הטעון תיקון.
6) לעדכן את נהלי ההסמכה והרישוי ולחייב צירוף כל רישומי הטיסות ותוצאות המבחנים לטופס המוגש לטייס הראשי לאישור סיום הקורס וההסמכה.
7) לפרסם הבהרה בקרב אוכלוסיית המרחפים המפרטת את הדרגות השונות של המרחפים, הסוגים השונים של המצנחים, עפ"י דרגות ההסמכה, והתנאים הנדרשים מכל מי שמעוניין להתקדם בסולם הדרגות ו/או הציוד הייעודי.
8) לעבור על רשימת הליקויים המפורטת בנספחים לדוח החקירה ולשקול ביצוען של פעולות הבטיחות הנדרשות.
5. צוות החקירה כלל שני טייסים למצנחי רחיפה, מר שמשון בר-לב ומר אסף ורבין, אשר הוכשרו כחוקרים והונחו בחקירתם ע"י החוקר הראשי שעמד בראש הצוות.
דו"ח החקירה נכתב ע"י הצוות, נבדק ואושר לפרסום ע"י החוקר הראשי .
רז יצחק (רזצ'יק), עו"ד
תאריך: 16.6.03 החוקר הראשי
