http://parawiki.yuvdi.com/index.php?action=history&feed=atom&title=%D7%AA%D7%91%D7%95%D7%A8_17-06-2006 2026-04-06T14:40:35Z היסטוריית הגרסאות של הדף הזה בוויקי MediaWiki 1.26.4 http://parawiki.yuvdi.com/index.php?title=%D7%AA%D7%91%D7%95%D7%A8_17-06-2006&diff=5443&oldid=prev 2010-04-21T11:55:24Z

<p>דף חדש: בעריכה יש להוסיף את התמונות מהדוח המקורי. מדינת ישראל משרד התחבורה חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח ח…</p> <p><b>דף חדש</b></p><div> בעריכה<br /> יש להוסיף את התמונות מהדוח המקורי.<br /> <br /> מדינת ישראל<br /> משרד התחבורה<br /> חקירת תאונות ותקריות אוויר<br /> דוח חקירה בטיחותית<br /> תיק תאונה מס' 18-06<br /> תאריך 17.6.06<br /> סוג כלי טיס מצנח רחיפה<br /> מקום האירוע באתר התבור<br /> 2<br /> מדינת ישראל<br /> משרד התחבורה<br /> חקירת תאונות ותקריות אוויר<br /> דוח חקירה בטיחותית<br /> תיק תאונה מס' 18-06<br /> אירעה למרחף עם מצנח רחיפה מסוג פרודיזיין<br /> בתאריך 17.6.06 , באתר התבור<br /> 1. תקציר האירוע<br /> בהמשך להנפה ולהמראה של המרחף, מהחלק הדרום מזרחי של העמדה בהר תבור,<br /> ולאחר שניתק מהקרקע נסחף המרחף לכיוון דרום מזרח (שמאלה מהעמדה), כאשר הוא<br /> עובר את העמדה מס' מטרים, נגרר ונחבט בסלע - כתוצאה מכך נפצע קשה.<br /> אתר התבור<br /> 3<br /> 2. מידע עובדתי<br /> א. המרחף<br /> כבן 59 , נשוי ואב לארבעה ילדים.<br /> תושב חיפה.<br /> מרחף כתשע שנים.<br /> . בעל דרגה 3<br /> למד בבית הספר &quot;אריבה מצנחי רחיפה&quot;. סיים קורס דרגה 1 בשנת 1997 , מס'<br /> . חודשים לאחר מכן דרגה 2 ובשנת 1999 דרגה 3<br /> בעל ניסיון רב בטיסות בהרים ובטיסות רכס. נהג לרחף כמעט כל שבוע.<br /> לא ידוע על תאונות ו/או עבירות בטיחותיות קודמות אשר סכנו חיי אדם.<br /> המרחף היה בעל רישיון בר תוקף ובעל כיסוי ביטוחי מתאים, על פי נהלי האגודה,<br /> והינו מרחף העוסק בספורט זה על פי דין.<br /> ב. ציוד הרחיפה:<br /> הרתמה והקסדה הוכנסו לרכבו של המרחף לאחר התאונה, נבדקו וצולמו.<br /> החופה נאספה מתחנת משטרת עפולה ונבדקה.<br /> 1) הקסדה: קסדת רחיפה תקנית סגורה. בבדיקת הקסדה נתגלה כי בחלקה האחורי<br /> ימני ישנו שבר חדש, מבסיס הקסדה ועד למעלה, לכיוון מרכז קודקוד הקסדה.<br /> כל אזור השבר, בטווח של 5 עד 7 ס&quot;מ, סדוק ושבור, שבבים של צבע ופיברגלס<br /> החומר, ממנו עשויה הקסדה, מתפוררים – דבר המעיד על שבר חדש.<br /> הסדקים<br /> בקסדה<br /> 4<br /> 2) הרתמה: רתמת רחיפה של פרודיזיין, בת ארבע שנים, עם הגנות מלאות,<br /> הכוללות: ספוג בלימה עבה לגב, משטח ישיבה מעץ עם ספוג, הגנות צד משני צדי<br /> הרתמה, מצנח רזרבי בצד ימין שגם הוא מהווה הגנת צד, רצועות כתף מרופדות.<br /> בבדיקה של הרתמה נמצאה רצועת כנף שמאל גזורה – נעשה ע&quot;י מד&quot;א במהלך<br /> החילוץ.<br /> במרכז הרתמה, בחלק של הגב, ישנו קרע קטן שנראה חדש (מכיוון שאין לו<br /> וסביבתו סיבים פרומים), אשר יכול לכאורה להעיד על קרע ישן, שהחל להיפרם.<br /> מאחר שסביבו ישנם סימני שפשוף של סלע גיר (הסלעים בתבור הם סלעי גיר),<br /> סביר כי הקרע והשפשופים נגרמו כתוצאה מחבטת התאונה.<br /> רתמת המרחף<br /> 3) החופה: חופה של פרודיזיין, דגם אפקט 38 , למשקלים עד 90 ק&quot;ג.<br /> בת 4 שנים, עם 50 שעות טיסה. החופה נאספה מתחנת משטרת עפולה, נפרסה<br /> מיד עם קבלתה ונבדקה. בבדיקה לא נמצאו ממצאים היכולים להעיד כי כשל<br /> טכני, בחופה ו/או במיתרים גרמו לתאונה.<br /> 5<br /> ג. עמדת הרחיפה בתבור:<br /> 1) העמדה נמצאת בחלקו המערבי של ההר ובגובה של 1,499 רגל מעל פני הים.<br /> 2) שטח העמדה כ – 2 דונם וגודלה הוא: 55 מטר רוחבה בבסיס התחתון, אורכה 45<br /> מטר ורוחבה בחלק העליון כ – 32 מטר.<br /> 3) ישנו שיפוע של 15 מעלות מהקצה העליון למטה.<br /> 4) העמדה מיועדת לטיסה לבעלי דרגה 3 ומעלה בלבד.<br /> 5) מיועדת לטיסות ברוחות מערביות, עם רכיבים משתנים – רכיב צפוני או רכיב<br /> דרומי, עד 15 מעלות מכל כיוון, במגבלת רוח של 20 עד 25 קמ&quot;ש.<br /> ישנה הנחייה לתת דגש ומשנה זהירות בביצוע ההמראות, עם רכיב צפוני ו/או<br /> דרומי – להמריא ממרכז העמדה לכיוון הרכיב.<br /> 6) מאז אישורה של העמדה בתבור היו במקום מספר רב של תאונות, חלק מהן<br /> נסתיימו במות המרחף.<br /> אזור הניתוק<br /> נקודת<br /> ההתרסקות<br /> 6<br /> ד. השתלשלות האירוע:<br /> סמוך לשעה 11:15 הגיע המרחף לעמדת הרחיפה בהר התבור, פרס ציודו והתכונן לטיסה.<br /> נתוני מזג האוויר בעמדה, עפ&quot;י מרחפים אחרים במקום:<br /> רוח מערבית – צפון מערבית , 15 עד 20 קמ&quot;ש, משתנה, עם הרכיב הצפוני דומיננטי.<br /> המרחף כשל בהנפת המצנח, בין 3 ל - 4 פעמים, כנראה עקב הרכיב הצפוני של הרוח.<br /> בהנפה האחרונה, ברוח מערבית, עלה המצנח מעל לראשו והמרחף &quot;רץ&quot; קדימה וקודם<br /> שניתק מהקרקע, קפץ המרחף והתיישב ברתמה, כשהוא אוחז ונישען על הוויליניים –<br /> הדבר גרם לרתמה להיגרר על הקרקע ולהיסחף לכיוון דרום מזרח (לצד שמאל של<br /> העמדה). אותו זמן, עקב רכיב צפוני, בעוצמה של 20 קמ&quot;ש לערך, ובעודו נע לכיוון קצה<br /> העמדה קרס החלק השמאלי של חופת המצנח, כאשר המרחף נסחף חזק לכיוון דרום<br /> מזרח. החופה &quot;רצה&quot;, קדימה ולמטה, והמרחף נכנס, במרחק של כעשרה עד חמישה עשר<br /> מטרים מהעמדה למטה, בסלע – המרחף נגרר ונחבט בגזעי עצים קטועים ובאבנים, עד<br /> שנתקע בסלע, נחבט בו ונפצע באורח קשה.<br /> 4. ניתוח<br /> בניתוח חומר החקירה נבחנו גורמי התאונה הישירים, וכן היבטים עקיפים, וכללים יותר.<br /> א. סיבות התאונה<br /> 1) א. המרחף ניסה להניף את החופה מספר פעמים וכשל עקב רכיב הרוח הצפוני.<br /> ב. המרחף ניצל רכיב מערבי רגעי, קפץ והתיישב ברתמה, מוקדם מידי.<br /> ג. המרחף נאחז ברצועות הווילינים ונשען עליהם.<br /> ד. בהמראה חזר הרכיב הצפוני של הרוח וחופת המצנח קרסה בחלקה השמאלי.<br /> ה. המרחף לא נקט בפעולות חירום נכונות כדי למנוע את התאונה.<br /> 2) עפ&quot;י העדויות, המרחף לא שלט טוב בהנפות, ולא דאג שאדם נוסף יסייע לו ויעגון<br /> אותו לפני ההמראה.<br /> המרחף קפץ והתיישב ברתמה מיד עם התייצבות החופה מעל לראש ולפני שצברה<br /> מהירות ועומס מלא.<br /> המרחף לא היה ער דיו לרכיב הצפוני שנכנס ולא ביצע שום תיקון, עם הברקסים,<br /> כדי להיות מול הרוח.<br /> המרחף נאחז ונשען על רצועות הווילינים, דבר שגרם לירידת לחץ בחופה<br /> ולתאוצה שלילית, שגררה את המרחף לכיוון הסלעים.<br /> המרחף לא נקט באמצעי בטיחות, למרות מודעותו לסכנה שבמשבי רוח צפוניים,<br /> באותן הנסיבות.<br /> 7<br /> ב. מצב ענף מצנחי הרחיפה<br /> 10 טייסים מהם 3 מרחפים , 1) בתעופה האזרחית הישראלית נהרגו בשנים 2003-2006<br /> במצנחי רחיפה רגילים. יצויין כי מספר הפצועים בענף הרחיפה הינו גדול ועל חלק<br /> מהפציעות גם לא דווח לנו.<br /> 2) במספר דוחות חקירה, מהשנים האחרונות, העלה החוקר הראשי את סוגיית<br /> הבטיחות בענף זה אשר מקבלת ביטוי, בין השאר, בנקודות הבאות:<br /> א) כמחצית מהמרחפים אינם מרושיינים ו/או אינם חברי האגודה, מתוך כך אינם<br /> פועלים עפ&quot;י הכללים המחייבים של אגודת מצנחי הרחיפה.<br /> ב) ישנן סוגיות בטיחותיות, הן באשר לאחריות המקצועית של האגודה והן ביחס<br /> לתאונות החברים בה. סוגיות אלו לא נפתרו.<br /> ג) הרישוי, האכיפה והפיקוח על המרחפים, בענף ספורט זה, הינם מינוריים ולא<br /> נותנים איזשהו מענה יעיל, יחסית לצרכים.<br /> ד) תאונות רבות, כולל עם נפגעים, כלל אינן מדווחות לרשויות.<br /> ה) העבירות ברחיפה, כמו: חציית נתיבי טיסה של מטוסים מסחריים, ריחוף בלילה,<br /> רחיפה ללא ציוד בטיחותי תקני, רחיפה מאתרי המראה אסורים ו/או באזורים<br /> אסורים הפכו ל&quot;מכה&quot;.<br /> ו) זלזול מופגן ברשויות הממלכתיות אשר אינן מהוות &quot;איזשהו איום&quot; על<br /> העבריינים בתחום ספורט זה.<br /> 3) במהלך החקירה נתבקש אחד מחברי האגודה שהיה עד ראיה לתאונה למסור עדות אך<br /> הוא סרב, בצורה בוטה ומופגנת, לשתף פעולה עם הגורם הממלכתי - שלא למול<br /> החוקר הראשי, התבטא כי הוא כועס על התעלמות רשות התעופה האזרחית מבעיות<br /> המרחפים. עובדה זו נמסרה למנהל הרשות.<br /> 4) ללא קשר לחקירה שלח יו&quot;ר האגודה למצנחי רחיפה לשעבר לחוקר הראשי מכתב<br /> (מצוי בתיק החקירה), בו הוא מפרט את המצב העגום של ענף מצנחי הרחיפה, את<br /> אוזלת היד של הרשויות המופקדות על כך ואת הסיכון שבהמשך התופעות המפורטות<br /> במכתבו.<br /> 5) למען היושר המקצועי ראוי לציין כי למצב המתואר בסעיף זה יש תרומה להתהוותם<br /> של חלק מגורמי הרקע לתאונה זו, כמו לתאונות רבות אחרות. התוצאות העתידיות,<br /> אם יימשך מצב זה, תהיינה רק יותר ויותר קשות.<br /> 8<br /> 5. מסקנות<br /> א. התאונה מסווגת כאישית של המרחף אשר המריא בטכניקה לקויה וללא סיוע של<br /> משלח, בנתוני רוח משתנים, ותוך ביצוע פעולות חרום שגויות להיחלצות מהמצב.<br /> ב. ענף מצנחי הרחיפה מצוי בתנאים קשים וללא הסיוע, הפיקוח והאכיפה הנדרשים<br /> מהרשויות הממלכתיות המתאימות. כתוצאה מכך הסיכון לתאונות קשות הוא גבוה<br /> ובמגמת עלייה.<br /> 6. המלצות (למנהל רשות התעופה האזרחית)<br /> בהעדר יישום שורה ארוכה של המלצות מתיקי חקירה קודמים, מצא החוקר הראשי<br /> לנכון לציין שתי המלצות בלבד שמימושן בהקדם האפשרי אמור לשנות את המגמה<br /> השלילית בו מצוי הענף כיום.<br /> המלצה 1<br /> לקיים דיון מקיף ואפילו בפורום מנכ&quot;ל משרד התחבורה, על מנת להגדיר פעולות מניעה<br /> ניהוליות מיידיות, למיצוב ענף הרחיפה ולמתן מענה מקצועי לבעיות ולמפגעי הבטיחות<br /> המאותרים.<br /> אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.9.06<br /> המלצה 2<br /> לזרז את הטיפול בהצבת ממונה ייעודי לתחום הרחיפה ברשות התעופה האזרחית אשר<br /> ירכז את נושא הרישוי, החקירה, הפיקוח והאכיפה של תחום ספורטיבי זה.<br /> אחריות: מנהל רשות התעופה האזרחית מועד ביצוע: 1.10.06<br /> 7. החקירה בוצעה ע&quot;י בוגר קורס חקירות, מר דורון דנן.<br /> דוח החקירה נבדק ואושר לפרסום ע&quot;י החוקר הראשי.<br /> ב ב ר כ ה,<br /> עו&quot;ד רז יצחק (רזצ'יק)<br /> החוקר הראשי<br /> תאריך: 13 יולי 2006<br /> <br /> [[קטגוריה: תחקירי אירועים]]</div>

גולדי